全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是晚期退行性关节炎患者生活质量的重要提升手段。然而，随着手术实施频次的上升，其伴随的并发症数量也呈现出增长趋势。因此，迅速识别并妥善处理这些并发症显得尤为关键。让我们跟着《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》这本书一起，详细了解THA术后可能出现的16类并发症，并辅以影像案例，为骨科医生提供明确的诊断依据，增强对各类并发症的认知与应对能力。 图源：太帅图库
一、周围神经损伤
简介：尽管THA手术中周围神经损伤的发生率仅为1%至3%，但其后果却是灾难性的。因此，医生在手术过程中不仅要对髋关节的解剖结构有深入的了解，还需结合手术入路、解剖变异及患者个体因素，提升对神经损伤风险的防范意识。当怀疑神经损伤时，进行恰当的临床检查和记录至关重要，这有助于制定后续的治疗方案，无论是保守治疗还是手术治疗。同时，在术前，医生应向患者明确告知神经损伤的风险，确保患者充分了解手术可能带来的并发症。 坐骨神经最常见变异的图解图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》诊断依据：为了获得准确的诊断，对患者进行详尽的体格检查是不可或缺的。对于可疑的神经损伤，应密切监测，并尽早采取干预措施。通常情况下，通过术后的即时体格检查，我们可以迅速诊断出特定的神经损伤。例如，如果患者出现足背伸无力以及第一趾蹼间感觉减退的症状，应考虑是否为坐骨神经的腓深神经分支受损，这可能是由于术中拉钩、肢体延长或血肿压迫所导致。若患者表现为外展肌无力，特别是在经过髋关节外侧或前外侧入路的手术后，则要考虑臀上神经受损的可能性。对于经DAA（髋关节前侧入路）手术的患者，若术后出现大腿前方的麻木或感觉异常，应高度怀疑股外侧神经受损的情况。
二、血管损伤
鉴于血管损伤可能导致严重的肢体问题甚至危及生命的并发症，外科医生对此必须保持高度的警觉和熟悉。他们需深入了解解剖结构、流行病学特征、潜在危险因素、损伤原因以及相应的治疗方案。在诊断方面，血管损伤最常见的表现是出血和血压的突然下降。当怀疑主要血管受到损伤，尤其是那些无法直接观察到的损伤（如螺钉植入后出现的血压下降），应立即进行腹内和/或腹膜后的超声或血管造影检查以明确诊断。大约50%的血管损伤可以通过术中或术后24小时内的隐性或显性出血来确定。然而，令人警惕的是，另外50%的血管损伤可能会在关节置换术后的4天内才逐渐显现，这部分患者多为接受硬膜外麻醉的病人。因此，外科医生在术后需密切监测患者的病情变化，以便及时发现并处理潜在的血管损伤。 髋臼侧视图显示全髋关节置换术中有损伤风险的动脉图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》
三、伤口并发症
简介：THA手术的成功实施往往能为患者带来显著的生活质量提升，然而，有时伤口并发症的出现却可能带来一系列严重的后果，甚至引发血液感染，导致无法挽回的局面。这些伤口并发症可能表现为伤口的持续渗出、血肿形成、水疱出现、伤口裂开以及皮肤坏死等现象。其中，伤口的持续渗出虽然较为常见，但好在它通常是自限性的，会在术后不久自然停止。然而，一旦术后伤口的渗出情况持续超过48小时，特别是当渗出量较大且持续不断时，就需要我们及时介入，进行必要的处理。全髋关节置换术后持续伤口渗出图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》诊断依据：在诊断方面，浅表伤口与深在伤口感染的鉴别往往是一项极具挑战性的任务。例如，那些在术后3周内愈合的伤口，其缝线附近出现的局部炎症反应，很可能只是表浅的感染。然而，当伤口出现红斑、质地变硬，并伴有大量且持续的渗出时，这往往强烈提示我们可能存在深部感染的风险。由于浅表和深在感染的鉴别难度较高，当伤口出现相关问题时，推荐进行关节腔穿刺以进一步明确诊断。但在进行穿刺时，必须谨慎避开可能存在蜂窝织炎的区域，以确保操作的安全与准确。
四、静脉血栓栓塞（VTE)
简介：骨科医生对静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的预防高度重视，因其具有潜在的致命风险。预防工作的核心在于避免症状性深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的发生。为实现这一目标，风险等级分层显得尤为重要，它有助于平衡抗凝治疗带来的出血风险与抗凝不足可能引发的VTE风险。在评估各种抗凝方法的有效性时，需要精准把握症状性PTE和CVT的各项参数，并依赖高质量的多中心随机试验来确保评估的准确性。然而，对于THA后患者体内导致血栓形成的关键凝血因子，仍需开展深入的研究。 全髋关节置换术后静脉血栓并发症的术前危险因素图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》诊断依据：DVT和PE的临床诊断颇具挑战性，因为不同患者的表现和症状差异显著，缺乏特异性和敏感性。因此，THA后VTE并发症的疑似表现多种多样。虽然下肢肿胀（85%）、局部肢体疼痛（78%）、Homan征阳性（56%）、表皮红肿（24%）以及发热（5%）等都可能是DVT的潜在表现，但这些体征的特异性较低。事实上，仅有不到三分之一的DVT确诊患者会表现出这些体征中的一个或多个组合。因此，在临床实践中，必须根据THA患者的围手术期危险因素，对VTE并发症进行个体化的评估和判断。
五、术后脱位
简介：全髋关节置换术后脱位是髋关节置换手术后的一种常见并发症。关于其发生率，不同的研究和登记数据存在差异。初次全髋关节置换术后脱位的风险约为2%，而翻修和植入物置换手术后的脱位率则高达28%。在国际文献和登记中，关于初次全髋关节置换术后的年脱位率的数据从0.2%到10%不等。不稳定是全髋关节置换术（THA）失败的首要因素，这一挑战对于医生而言尤为突出。然而，通过精准地识别并纠正引发不稳定的主要病因，医生能够为患者创造一个实现稳定THA的契机，从而提升手术的成功率与患者的生活质量。风险因素：1.患者因素，神经与心理的障碍，顺从差；2.创伤后的关节炎较骨性关节炎具有更高的脱位风险；3.过度肥胖被认为在生物力学倾向更不稳定以及拥有更高的再入院率；4.嗜酒患者也被认为总体的并发症更高；5.高龄以及原发性股骨头坏死。诊断依据：THA后脱位的诊断，通常需结合X线片、患者的病史以及详细的体格检查进行综合评估。脱位患者往往表现出肢体缩短的症状，并在外旋后出现脱位或内旋后出现后脱位的情况。为了明确脱位的具体方向，侧位照片的应用显得尤为重要，因为这对于确定合适的脱位处理策略具有关键性的指导意义。 髋关节正位片提示股骨头假体半脱位图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》
六、术后下肢不等长
简介：THA术后下肢不等长（leg length discrepancy，LLD）是影响手术效果的一个重要且独立的危险因素。因此，在手术过程中，应尽一切可能减小下肢之间的长度差异。然而，实现完全的下肢等长并非总是可行的。例如，当手术侧下肢在术前已经较长时，过度缩短肢体长度可能会导致假体稳定性下降。而对侧肢体的短缩可能是由于创伤、感染、骨骼发育不良或生长板停滞等因素引起的。另一方面，由于存在坐骨神经损伤的风险，手术侧的下肢通常不能延长超过2.5~4cm。在这些复杂的情况下，术前对患者进行充分的宣教至关重要，通过调整患者的术后期望值，帮助他们做好心理准备，以应对THA后可能出现的残留LLD情况。 对右髋关节内关节软骨丢失造成的3mm LLD的患者进行术前模板测量图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》预防方法：（1）在术前，对患者的既往病史和体格进行全面检查至关重要，以鉴别因关节外原因导致的下肢不等长（LLD）。这些原因可能包括先天性下肢畸形、儿童生长板停滞、创伤、感染以及任何既往手术史。（2）为了准确判断真性（结构性）和外观（功能性）的LLD，我们可以使用卷尺进行测量。这种方法有助于我们更精确地了解患者的下肢长度差异。（3）对患者和影像学检查结果进行综合评估，以明确是否存在骨盆倾斜的情况。骨盆倾斜可能会影响下肢长度的测量和评估，因此必须予以重视。（4）在进行全髋关节置换术（HTA）之前，对LLD进行放射学评估是制定术前计划的关键步骤。这将有助于我们在术中充分恢复肢体长度，从而提高手术效果。（5）为了更准确地估计假体尺寸和预计假体位置与解剖标志的关系，我们可以使用术前模板进行测量。这将有助于我们选择最合适的假体，并确保其在术中的准确植入。（6）如果在术中需要过度延长下肢长度以获得关节的足够稳定性，那么我们应该高度怀疑假体的位置可能不理想。在这种情况下，我们需要重新评估和调整假体的位置，以确保手术的成功和患者的康复。
七、术后关节假体周围感染
简介：关节假体周围感染（Periprosthetic joint infections，PJI）是威胁THA手术成功的重要因素，它可能会将原本为患者带来高度利益的手术转变为失败，甚至导致患者残疾。目前，治疗PJI的主要手段包括抗生素治疗、彻底清创、髋关节灌洗术以及一期或二期翻修手术。急性感染，也被称为Ⅰ期感染，通常在术后1个月内发生，这往往与血肿和伤口浅表感染有关。其主要表现为局部发热、关节红肿热痛、压痛以及窦道形成等症状。另一方面，延迟感染，即Ⅱ期感染，通常在术后6至24个月内出现。这种感染多源于手术过程中的污染菌，但由于污染细菌量少或毒力较弱，因此感染症状可能会在半年后才显现。此类感染的特点在于关节疼痛逐渐加重，关节功能逐渐减退。疼痛常常在术后即出现，并在活动后加剧，或在夜间休息时发作。全身症状相对轻微，而假体早期松动常常是此类感染的唯一明显迹象。 感染的THA的AP（a）和侧位（b）射线照片。患者有6个月腹股沟疼痛加重的病史，髋关节穿刺术后MRSA增加图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》诊断依据：（1）症状：静息痛和夜间痛，持续性疼痛; 伤口红肿，或伴渗液，窦道形成；术后血沉、C反应蛋白持续升高，IL-6升高；（2）影像学检查：假体松动移位或骨溶解提示感染；骨膜下新骨形成及出现连接骨皮质的窦道时，对明确髋关节置换术后感染具有特异性；（3）术中诊断如果术中发现脓液或脓肿形成，可明确诊断；高度怀疑感染，应取假体周围炎症最明显的组织送冰冻病理切片，其检测快速、价格相对低廉，可操作性强；每高倍视野下多形白细胞数>10个为标准可确定感染。
