寰枢椎结核的治疗策略

KEYPOINT

1.介绍寰枢椎结核的治疗策略和手术病例。

  脊柱结核在胸腰椎常见，在颈椎不常见，在寰枢椎罕见。寰枢椎结核很容易漏诊、误诊，同时手术治疗亦存在较大难度。相关文献并不多，治疗策略不甚明晰。查阅文献做一简述，并附以病例。

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2008年Neurosurgery上的治疗策略

    该文献介绍提出了建立颅颈交界区结核患者的评分系统和管理流程。同时提出治疗的具体目标为:1)避免新的神经功能缺损；2)避免与长时间、笨重的外固定相关的并发症和生活质量的降低；3)防止猝死。

• 1.1寰枢椎结核的分级：考虑颈部活动受限、运动能力和放射学异常，分为3个等级，3-4分为1级，5-6分为2级，7-8分为3级。如下图。颈部活动受限是指站军姿状态下患者颈部前屈不到距离胸骨的50%。

    放射学评分：1分：C2椎体水平直径>7mm的咽后脓肿，无骨破坏或放射学不稳定；2分：咽后脓肿伴骨破坏、硬膜压迫而无脊髓压迫；3分：严重骨破坏，伴有脊髓压迫或脊髓信号改变。

• 　　1.2治疗策略图：寰枢椎结核分级为1-2级可先行保守治疗，部分2级患者后期出现寰枢椎脱位，需要手术治疗，3级早期手术治疗。如下图所示。总结一下就是：严重骨破坏、寰枢椎稳定性差、出现神经症状，建议早期手术。所有患者接受抗结核治疗18个月（4联用药不少于3月，3联用药至1年，最后6个月采用2联）。

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2011年JBJS上的非手术治疗

文献介绍提出了建立颅颈交界区结核患者的评分系统和管理流程。同时提出治疗的具体目标为:1)避免新的神经功能缺损；2)避免与长时间、笨重的外固定相关的并发症和生活质量的降低；3)防止猝死。

    该文献将26例寰枢椎结核分为两组：A组存在四肢无力、锥体束征、寰枢椎脱位或颅底凹陷的征象。B组无上述征象。A组采用颅骨牵引（3-5kg） 卧床休息，平均牵引5.9周（3-12周），B组采用Halo架外固定。化疗方案同文献一。结果显示患者神经症状好转，化疗12周后疼痛症状缓解。

　　该作者提供了单纯保守治疗的方案，可见制动 化疗的保守治疗方案对于寰枢椎结核效果很好。但随访中没有报道系列患者中寰枢椎脱位的发生情况。如下图所示文中病例。自始至终存在寰枢椎脱位，但作者并未手术治疗。

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手术治疗文献

    郝定均教授团队发表了12例一期前后联合入路对寰枢椎结核患者手术治疗。术前所有患者的寰椎单侧或双侧侧块破坏，齿状突不同程度破坏，寰枢椎稳定性丧失，结核病灶进入椎管，导致相应的脊髓压迫。均采用一期前后清创、植骨融合内固定手术治疗，配合抗结核化疗。下图为文章中病例。

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笔者手术病例

    患者为青年女性，枕颈部疼痛、活动受限2周，颈部不能支撑头部，需要手托下颌，四肢感觉运动正常。患者不敢坐起，一直卧床休息，生活不能自理。患者消瘦、无盗汗、无全身中毒症状。术前影像（下图）可见：C1左侧侧块骨质破坏，寰枢椎脱位，颅底凹陷，斜坡枢椎角减小，齿状突上移，枕-寰-枢位置改变，硬膜受到挤压而脊髓未受压。术前感染指标升高。抽血T-SPOT.TB阳性。

　　

      术中左侧C1侧块刮除部分病变，通过侧块间隙实现病灶刮除，未行前路病灶清除。

　　术中通过右侧C1-2侧块间隙进行关节软骨面刮除，以促进骨性融合。

　　行枕颈复位、固定、融合、病灶清除 髂骨取骨。

　　术中冰冻病理排除转移瘤，初步诊断肉芽肿性炎，术后标本送细菌学检出非耐药结核分枝杆菌。

　　术后X线、CT可见螺钉位置良好，枕-寰-枢位置关系恢复正常。见下图。

    总之，寰枢椎结核和胸椎结核没有本质区别。手术指征是：1）有明显的死骨、较大的脓肿和经久不愈的窦道；2）合并神经受压症状。手术目的是：1）清除病灶，解除压迫；2）植骨融合，稳定脊柱。针对寰枢椎结核，治疗方案需要评估颅椎稳定性和神经症状，慎重考虑手术必要性或保守治疗方案。术中操作与常规颅底凹陷症A型患者只有细微区别。术后严格抗结核化疗，定期复查。大多数患者可取得理想治疗结果。

审稿：王庆德

供稿：毛克政

编辑：张振辉

参考文献

1.Teegala R,Kumar P,Kale SS,Sharma BS.Craniovertebral junction tuberculosis:a new comprehensive therapeutic strategy.Neurosurgery.2008 Nov;63(5):946-55;discussion 955.doi:10.1227/01.NEU.0000327696.77814.1E.PMID:19005385.

2.Arora S,Sabat D,Maini L,Sural S,Kumar V,Gautam VK,Gupta A,Dhal A.The results of nonoperative treatment of craniovertebral junction tuberculosis:a review of twenty-six cases.J Bone Joint Surg Am.2011 Mar 16;93(6):540-7.doi:10.2106/JBJS.J.00634.PMID:21411704.

3.Wang B,Shang R,Yang T,Zhang H,Hu H,Hu W,Hao D.Evaluation of clinical outcomes of one-stage anterior and posterior surgical treatment for atlantoaxial tuberculosis complicated with neurological damage.BMC Musculoskelet Disord.2019 Apr 6;20(1):148.doi:10.1186/s12891-019-2539-7.PMID:30954072;PMCID:PMC6451780.