让医学教育更智能 肩周炎共有10个治疗区: (1)肩胛骨内上角点:肩胛提肌 (2)大结节点:冈上肌、冈下肌、小圆肌 (3)小结节点:大圆肌 (4)喙突点:肱二头肌短头、喙肱肌 (5)盂下结节点:肱三头肌长头 (6)胸大肌、 (7)三角肌、 (8)肩胛下肌、 (9)背阔肌 (10)肩胛下神经 肩周炎共有11个治疗区: (1)肩胛骨内上角点:肩胛提肌 (2)大结节点:冈上肌、冈下肌、小圆肌 (3)小结节点:大圆肌 (4)喙突点:肱二头肌短头、喙肱肌 (5)盂下结节点:肱三头肌长头 (6)胸大肌、 (7)三角肌、 (8)肩胛下肌、前锯肌 (9)背阔肌 (10)肩胛下神经 肩关节活动肌 稳定肌;是参与肩关节稳定和启动肩关节的活动;肩袖肌仅仅参与启动肩关节的运动。大圆肌(内旋后伸)肩胛下肌(内收内旋)冈上肌。小圆肌(内收内旋) 活动肌;是真正的肩关节活动肌;三角肌、胸大肌(内旋、内收)、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌。 肩胛骨在胸廓的位置及活动度 在正常位置时,肩胛骨由第二肋伸至第七肋,与脊柱棘突相对,下角正对胸7棘突,内缘距胸棘突外侧5-6cm。内外侧移动达15cm,上下移动达10-12cm。 肩关节痛的诊断和治疗 一:视诊的概述 二:触诊的概述 三:叩诊 四:肩关节功能检查 五:特殊检查 六:肩部常用软组织检查 七:感觉检查 八:单病论述及治疗
一:肿胀 1.肩部急性肿胀 见于急性化脓性肩关节炎、肩峰下滑囊炎 2.肩部前内侧与后外侧明显肿胀 见于肩关节周围软组织炎性病变 3.肩部前内侧肿胀 见于肩关节内积液 4.肩部后侧及上方肿胀 三角肌饱满,见于三角肌下滑囊积液 5.肩部进行性肿胀 肿胀的同时伴有疼痛,局部组织变硬,有可能是恶性肿瘤,尤以肉瘤多见 6.外伤性肿胀 任何外力造成的肩部损伤,均可出现不同程度的肩部肿胀,并且有瘀斑。 三角肌的病变系统代偿 其传导痛属于局部传导痛,常被斜角肌和冈下肌炎症所激发,也常因原发痛消除而消除。 伸直肘,将大拇指向上(下)外展疼痛,提示前(后)三角肌有继发性炎症,前三角肌有继发性炎症时,后摸肋实验(+)后三角肌有继发性炎症时,手可上头,但不能向后。 前三角肌累及协同肌(胸小肌、肱二头肌)、拮抗肌后三角肌继而诱发肱三头肌长头、背阔肌、大圆肌,其关联继发冈上肌、冈下肌、斜角肌。 胸大肌压痛及牵扯痛 压痛点分三部分; 上部牵扯痛在肩部。可胸锁乳突肌的锁骨头造成自主神经紊乱现象 中部外侧集中胸前和前臂肘下尺侧,沿上肢尺侧弥散到尺侧三指。内侧仅在胸中线位置。 下部痛点在腋窝前壁内胸大肌处,牵扯痛在乳头区牵扯痛、胀痛。胸前痛和冠心病痛相鉴别 注意;可引发背阔肌、大小圆肌、肩胛下肌炎症,造成胸廓出口狭窄症状,并且引发协同肌前三角肌、喙肱肌炎症、中斜方肌的炎症。严重者冈下肌、小圆肌、后三角肌继发炎症。 胸小肌 常有胸廓出口综合征的症状,以及肢体怕冷。压痛点发生在肌腹和肌腱移行处。 牵扯痛集中在前肩部,并向胸前和整个尺侧弥散。 胸小肌更易发生神经血管症状 仰卧上肢上举过头顶时可有肢体麻木感。注意;和胸大肌、三角肌前部、斜角肌、胸锁乳突肌系列代偿。喙突处胸小肌形成结缔组织结节,患者可有胸部疼痛、烧灼痛、刺痛、闪电针扎样。 喙 肱 肌 压痛点位置深,位于肌腹偏向喙突 牵扯痛集中肩前部、上臂背侧偏桡侧、前臂背侧和手背部。 手背试验不能过背中线,手过耳后诱发痛 可引起肱二头肌反射减弱或消失。 功能;前屈内收 肩胛下肌、四边孔、三边孔与神经的关系 冈下肌压痛点及牵扯痛 视诊的检查 二:肌肉萎缩 肌肉萎缩是肩部疾患最常见的疾患之一,多见于疾病的晚期。腋神经损伤所知三角肌麻痹,肩部也常出现萎缩。 麻痹性与废用性萎缩可引起肩部运动功能障碍,或发生肩关节脱位。 触诊的检查 肩关节是临床上软组织病变的多发部位 触诊时触摸个肌肉附着点及其肌腹是非常重要的,并有无压痛、肿物及条索等病变。 叩诊 上臂轴性叩击痛 肩关节的活动与检查 一:主动运动 1.外展:正常为90,外展肌为三角肌中部和冈上肌。 2.上举:正常可达180,前屈和外展的最后结果,上举肌为三角肌、冈上肌、斜方肌和前锯肌、 3.内收:正常可达20~40,内收肌为胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌(前部及后部肌纤维)、喙肱肌和肱三头肌长头。 4.前屈:正常可达90,水平位前屈135,前屈肌为三角肌的前部,胸大肌、喙肱肌和肱二头肌。 5.后伸:正常可达60,水平位40~50,后伸肌为背阔肌、大圆肌、三角肌后部和肱二头肌长头。 6.内旋:正常可达45~70,内旋肌为肩胛下肌、大圆肌、三角肌(前部纤维)、胸大肌和背阔肌、 7。外旋:正常可达45~60,外旋肌为冈下肌、小圆肌和三角肌(后部纤维)。 (二)被动运动 疼痛弧:肩外展60~120. 肩部主动运动障碍的原因有很多,常见三类 (1)肌无力 (2)软组织挛缩(关节囊、韧带或肌肉), (3) 骨性因素 (关节骨性融合或骨赘) 仅主动运动运动受限,而被动运动正常,多为肌无力所致。而主、被动运动均有障碍,则着重考虑其他两个因素 特殊检查 (一)杜加斯征 (搭肩试验或肩内收实验-----肩关节脱位) (二)叶格森征(肱二头肌紧张实验,屈肘90,外展使上臂旋外,检查者给以阻力,阳性见于二头肌长头腱炎或滑脱) (三)汉密尔顿征(直尺实验,见于肩关节脱位) (四)道巴恩征(患肢上臂贴胸壁侧面,肩峰下缘有触痛,上臂外展,滑囊移行于肩峰下,触痛消失,为阳性。见于肩峰下滑囊炎) (五)落臂试验(见于肩袖损伤或冈上肌腱炎) (六)梳头实验(肩关节周围炎、腋神经麻痹、关节囊粘连等肩关节疾患) (七)疼痛弧实验(冈上肌腱炎,肩关节外展60~120产生疼痛为阳性。肩锁关节病变的疼痛弧在肩关节主动外展150~180) (八)冈上肌腱断裂试验(外展30~60可看到三角肌用力收缩,不能继续,越用力肩越高耸。被动外展超过60又可主动外展,为阳性。见于冈上肌肌腱断裂或撕裂) (九)反弓抗阻试验(上举过头做投掷动作。见于肩峰下滑囊炎) (十)肩三角检查(骨性关系改变) (十一)撞击试验(冈上肌肌腱炎) (十二)摸背实验(肱二头肌长头腱腱鞘炎,肩关节后伸、内旋活动明显受限) (十三)惧痛实验(患肢外展外旋位,做投掷姿势。多由于前盂唇损伤,关节囊松弛,肱骨头后外侧创伤性缺损,盂缘骨折及盂面倾斜度改变引起) (十四)肩胛胸壁关节检查(手指不能插入。见于肩胛骨与胸壁之间隙有粘连性病变) 肩部常用软组织检查 一:三角肌 二:冈上肌 三:冈下肌 四:小圆肌 五:大圆肌 六:肩胛下肌 七:肱二头肌 三角肌 1:起止点 自锁骨外侧1/3的前缘、肩峰外侧缘、肩胛冈下唇和冈下筋膜。止于肱骨体外侧面的三角肌粗隆。 2:功能 收缩时可使肱骨外展70,。前部肌束使肱骨前屈及旋内,后部肌束使肱骨后伸及旋外。前部和后部肌束的最下部使肱骨内收。 3:神经支配 C4~6 4检查 (1)前束检查 肘部轻度屈曲,防肩关节外旋及肱二头肌的代偿,令其屈曲肩关节达90不伴旋转或水平位运动,检查者可在肘关节近端给与适当阻力。 (2)中束检查:肘稍屈,肩关节外展90,检查者在肘关节近端给与适当阻力。 (3)后束检查 俯卧肩关节外展90,前臂垂直岩床沿垂下(消除肱三头肌长头的代偿运动),令其于水平位外展肩关节,检查者一手固定肩胛骨,另一首在肘部给予适当阻力。 冈上肌 1:起止点 自冈上窝骨面的内侧2/3及冈上筋膜,止于肱骨大结节最上小骨面 2:功能 收缩时使肱骨外展,牵拉肩关节囊,并使巩固轻微外旋。轻症时仅牵扯痛,重时可有可忍受的运动痛和休息痛,影响梳头、刷牙、刮胡子,背阔肌是其拮抗肌。 3:神经支配 C4~6 4:牵扯痛区集中在中三角肌和肱骨外上髁的位置,肌腱病变牵扯痛在局部和三角肌中部,病人感到肩关节深部痛, 注意;单发病较少,常与上斜方肌共发。 冈下肌 1:起止点 自冈下窝的内侧半及冈下筋膜,止于肱骨结节中部的小骨面和关节囊 2:走向 肌纤维向外逐渐集中,经肩关节囊的后面 3:功能 肱骨外旋并牵引关节囊,病变时无法梳头、掏臀部口袋、拉靠颈部的拉链。不能背手到健侧肩胛骨。晚期,患侧卧位不能。----内收外旋痛、外展内旋剧痛。 4:神经支配 C4~6 5:检查 屈肘90,抗阻力的将前臂旋向后(即外旋肩关节)可在冈下窝处触及该肌收缩,上肢后抱头摸嘴实验(+)----充分外展外旋,手后摸健侧肩胛骨实验----肱盂关节内收、内旋,较易找压痛点。压痛点较多,大部分位于肌腹,少数肩胛骨内缘, 牵扯痛;肌腹点牵扯三角肌和上臂肱二头肌区域,上臂桡侧和前臂桡侧弥散到手部,内侧缘点仅肩胛骨内侧缘集中。 注意;冈下肌病久会影响到斜方肌、冈上肌、三角肌、菱形肌、锁骨肌、喙肱肌、胸大、小肌、肱二头肌、肱三头肌形成无菌性炎症,成为难治性肩周炎 小圆肌 1:起止点 自肩胛骨腋缘的上2/3的背面,止于肱骨大结节的下压迹和肩关节囊 2:功能 拉肱骨向后并使其外旋 3:神经支配 C5 4:检查 同冈下肌,也可俯卧肩关节外展90 大圆肌 1:起止点 自肩胛骨腋缘下部和下角的背面及冈下筋膜,止于肱骨小结节嵴 2:走向 向上外方集中,经过肱三头肌长头的前面 3:功能 使肱骨后伸、旋内及内收 4:神经支配 C5~7 5:检查 患者屈肘,手背置于髂后部,使肩关节处于内旋、后伸位。检查者一手压肘后,嘱患者后伸肘关节,在肩胛骨外缘可触及该肌收缩。病变时不能过头摸健侧耳朵。上肢后抱头摸嘴实验(+)。 大、小圆肌 均引起肩关节后部疼痛,夜间痛甚,还可继发斜方肌、冈上肌病变。 大圆肌牵扯痛区域后肩部和前部肩关节深部,表现为运动痛、不动不痛。抗阻力外旋试验(+) 小圆肌病变搭肩试验(+)。 注意;长于冈上、下肌共同发病。 肩胛下肌---严重肩周炎 1:起止点 自肩胛骨前面、肩胛下筋膜和附着于肌腱的结缔组织,止于肱骨小结节、肱骨小结节嵴的上部及肩关节囊的前壁。 2:功能 向前牵拉肩关节囊,外展低于45度, 3:神经支配 C5~7 4:检查 肩外展90,上臂置于检查台上,下垫一小枕头,前臂沿床沿垂下,嘱患者向后上移动前臂使肩内旋,检查者可在腕关节近端给予适当阻力。压痛点在腋窝的中点和偏中后。 肩胛下肌 牵扯痛集中上臂、肩背连接处、腕部较重。 肩胛骨被动外展运动,肩胛骨可以活动,而肱盂关节无活动,如果肩胛骨运动受限说明其他肌肉(胸小肌、前锯肌、斜方肌、菱形肌)有炎症。 表现; 背部肩胛区、上臂的后侧、三角肌区酸痛。 注意; 系列补偿组织胸小肌,大、小圆肌,背阔肌、肱三头肌肉、腱移行部。 肱二头肌 1:起止点 长头起始于肩胛骨的盂上结节及关节盂的后缘。短头起于肩胛骨喙突尖。止于桡骨粗隆的后部 2:功能 屈肘,使桡尺关节旋后,还可紧张前臂深筋膜 3:神经支配 C5~7 4:检查 前臂旋后屈曲肘关节,检查者一手固定上臂(勿压肱二头肌),另一手握住腕关节近端,给予适当阻力,可看见及触摸该肌收缩 感觉检查 上臂上部外侧属C5、6神经节段,纯粹的C5感觉区是三角肌外侧一个圆形部分(腋神经); 上臂内侧属C8~T1神经节段,由臂内侧皮神经支配; 腋部属T2神经节段,由肋间臂丛神经支配; 从腋部到乳头属T3神经节段; 乳头部属T4神经节段。 主动动作----搭肩 <2>搭肩动作:主动肌:喙肱肌、肱二头肌,这两块肌肉共用一个起点,即喙突点。 拮抗肌:冈下肌、小圆肌 总结:搭肩动作:主要治疗肌肉:肱二头肌、喙肱肌、冈下肌、小圆肌,根据解剖主要治疗点为喙突、肱骨大结节点 主动动作----上举 <1>上举动作:主动肌:三角肌、冈上肌,根据软组织损伤症的原则选用冈上肌为治疗肌(即劳损肌) 拮抗肌:肩胛提肌(因肩胛骨外展的角度与肩关节外展的角度比是1:3,也就是说肩关节外展90度,则肩胛骨外旋30度,其中肩胛骨内上角必然下沉牵拉肩胛提肌)总结:上举动作不能完成我们只治疗冈上肌、肩胛提肌,治疗部位为肱骨大结节、肩胛骨内上角。 主动肌:肱二头肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌,拮抗肌:肱三头肌、喙肱肌 总结:后伸摸背动作,治疗肌肉为主动肌及拮抗肌的参与肌肉,根据解剖其治疗点为盂下结节、肱骨大结节点、肱骨小结节点、喙突点 肩周炎共有10个治疗区: (1)肩胛骨内上角点:肩胛提肌 (2)大结节点:冈上肌、冈下肌、小圆肌 (3)小结节点:大圆肌 (4)喙突点:肱二头肌短头、喙肱肌 (5)盂下结节点:肱三头肌长头 (6)胸大肌、 (7)三角肌、 (8)肩胛下肌、 (9)背阔肌 (10)肩胛下神经 |
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