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冠脉介入是一个危险的旅程，并发症几乎不可避免，需要引起我们的高度重视。CMIT2020第四季“安全对策”第1期，我们邀请心血管内科、介入诊疗科、大血管外科专家结合病例，共同探讨“沿途血管损伤、医源性股动脉破裂、医源性假性动脉瘤、医源性主动脉夹层、骨筋膜室综合征、介入相关腹膜后血肿”这六种常见的介入相关血管并发症。本期带来1例桡动脉假性动脉瘤病例，同时邀请介入专家为大家详解假性动脉瘤的预防处理，敬请关注! 84岁女性，主因“非ST段抬高型心肌梗死”10天入院。 患者10天前因“非ST段抬高型心肌梗死1小时”于外院就诊，予药物保守治疗3天后出院。出院后仍有间断胸闷、憋气症状，来我院就诊。 实验室检查 CK-MB（-），TnT（-），NT-proBNP 606 ng/L。 辅助检查 心电图：窦性心律，I、aVL、V1-V6导联ST段压低。 超声心动图：舒张末期左室内径（EDD）47mm，收缩末期左室内径（ESD）36mm，射血分数（EF）47%。 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅱ级（killip分级） 高血压病 糖尿病 诊疗经过 病例特点：高龄、女性、低体重，外院建议药物保守治疗，但仍有心绞痛发作，患者本人有较高的生活质量需求。 PCI治疗：冠脉造影后于LCX置入支架。 术后由于患者胳膊细，桡动脉压迫器相对较大，辅以胶布固定压迫器。当天压迫器滑脱，滑脱后出现肿胀。发现有明显血管杂音，对桡动脉进行纱布压迫处理，加压后出现严重皮损。
图1 术后当天因压迫器滑脱出现右上肢肿胀
图2 超声发现桡动脉穿刺处假性动脉瘤，右上肢巨大血肿与假性动脉瘤瘤体相连
图3 超声引导下向五彩血流处注入凝血酶500U
图4 注射后5分钟后可见中等回声，瘤体变小
图5 注射20分钟后通道处流速约20cm/s，瘤体基本消失
图6 注射后第2天，假性动脉瘤腔呈中等回声，未探及无回声区及花色血流。右桡动脉血流通畅，频谱未见明显异常
图7 注射后第10天 左：右上肢桡动脉走行正常，内壁光滑，未见明显斑块回声，内血流信号通畅，流速及频谱形态未见明显异常。与上次对比，注射凝血酶处未见血流。右：前臂巨大血肿
图8 出院后连续随访3个月 出院后连续随访 PCI术后3个月，患者血肿完全吸收，右上肢功能未受影响。生活质量恢复至心肌梗死之前。目前已随访5年，患者目前无心绞痛症状，生活自理。 探讨总结 1. 桡动脉假性动脉瘤下列情况下容易出现：高龄、女性、压迫不充分、高强度抗栓治疗。 2. 特点：（1）时间：术后1周内出现；（2）体征：穿刺处肿痛、皮下瘀斑、搏动性肿物、血管杂音；（3）超声（阴阳图）。
病例汇报者：中国康复研究中心北京博爱医院 郑志昌 王国栋 股动脉路径相关并发症的发生率为2%~10%，其中，血肿发生率6%~10%，假性动脉瘤发生率约1%~6%，动静脉瘘发生率＜1%。 股动脉假性动脉瘤的易患因素
视频1 股动脉假性动脉瘤的形成
视频2 医源性假性动脉瘤的形成，左：正常的股动脉血流，右：股动脉血流进入瘤腔 假性动脉瘤的治疗方法 假性动脉瘤的治疗方法包括：保守治疗、外科修复、超声引导下压迫、凝血酶注射治疗。2002年郭金成等回顾性研究发现，与外科和超声引导压迫修复假性动脉瘤相比，瘤腔内注射凝血酶治疗是一种简单、安全、快速、耐受好和有效的治疗假性动脉瘤的无创方法，可作为临床治疗假性动脉瘤的首选方法。 超声引导下凝血酶注射治疗：（1）用1~2ml盐水稀释凝血酶500~1000U放入1ml注射器内备用；（2）用20/22G针头在超声引导下刺入瘤腔、超声证实针尖在瘤腔内时，缓慢注入已稀释的内含凝血酶500~1000U的生理盐水1~2ml，超声显示瘤腔内和瘤颈部的彩色血流信号消失后拔出针头。
图1 超声引导下凝血酶注射治疗示意图
图2 如果假性动脉瘤不及时处理，可发生感染、栓塞或破裂、压迫周围静脉和（或）神经、影响动脉远端供血、皮肤或皮下组织坏死等相关并发症。 总之，对于假性动脉瘤要做到预防为主、及早识别、及时诊断和积极治疗。
马根山教授、吴延庆教授、陈明教授、吴迪教授、李雪教授、蒋桔泉教授等专家讨论交流 吴迪（国家应急总医院）：本例并发症很严重，但是发现处理都很及时，最终结果都是很好的。多数并发症，主观上都是可以避免的。（1）术前对患者的认识和评估非常重要；（2）术中操作要比较规范；（3）出现并发症后要及时处理，千万不能有侥幸心理；（4）同家属的沟通要实事求是，不要隐瞒或夸大，避免不必要的纠纷；（5）及时总结，不要犯同样的错误。 对于股动脉假性动脉瘤，我们也遇到了10多例，绝大多数都可以通过凝血酶处理，有2~3例需要外科处理。需要外科处理的主要原因：（1）对于复合瘤腔，凝血酶效果要差一些；（2）处理或发现时间不太及时，36小时以上。总体上，同意郭金成教授的意见，凝血酶效果非常好。 李雪（第二附属医院唐都医院）：股动脉穿刺拔鞘之前都再造影一次，这样一旦有并发症，就会早期发现，后续就不会太被动，是否需要有这样的临床路径？ |
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