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『一个有使命的头条号』  一、王子瑜经验 王子瑜教授依据多年临床经验认为，四逆散不单是用于治疗少阴病，且对妇科的一些疾病也有其卓著的疗效，妇女因数伤于血，常不足于血，有余于气，血虚肝失所养，肝郁不舒，遂生诸证，或肝郁气滞，或肝郁血瘀，或肝郁化火等，常导致月经不调、经行前后诸证、痛经、崩漏、经间期出血、赤带、癥瘕、附件炎、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等病证，王老于临床常运用四逆散灵活化裁，用于治疗多种妇科疾病，得心应手，每获良效。 王老认为，临床运用四逆散时并不一定非具有四逆之症，因本方证的特点是因阳为阴郁、不得宣达所致，因此，寒热之证的有无，取决于阳郁的轻重，并与阳郁时间的长短、用药的寒热、体质的差异等因素的影响有关，因此不宜把寒热的有无看成是四逆散的必备之症。 四逆散疏肝理脾和胃，透达阳郁，主治肝胃（脾）气滞，阳郁不得宣达，气机升降失常之手足轻微厥冷、咳嗽心悸、小便不利、腹痛泻利等证，运用范围极广，只要具有肝胃（脾）气滞证候，无论内、外、妇、儿各科疾病，用本方化裁主治，均有较好的疗效。全方药性平和，共奏透邪解郁、疏肝理脾和胃之功。 1.痛经 王老用四逆散治疗肝郁气滞或因气滞血瘀之实证痛经，以及确诊为原发性痛经和慢性盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等引起的继发性痛经，经辨证属肝郁气滞或气滞血瘀者均可选用。王老常以四逆散为主方，随证加减，如肝郁气滞者合金铃子散，行气止痛；气滞血瘀者合失笑散，化瘀止痛；慢性盆腔炎加鱼腥草、败酱草，清热解毒消炎；子宫肌瘤加海藻、牡蛎、莪术等软坚散结消瘀；子宫内膜异位症取水蛭、乳香、没药，活血化瘀止痛，并随病证加减。 2.泄泻 泄泻的发生，关键在于脾胃的功能障碍。用四逆散治疗泄泻，主要用于肝木克土，脾气受伤之证。王老认为，运用四逆散时，必须掌握四逆散的适应证：①有肝郁情志异常的表现，如烦躁易怒等。②循经（肝）部位的胀或痛，如乳房、胸胁、少腹、阴部等。③月经色暗红，夹有血块。④舌暗，脉弦。本病虽为泻泄，但若痛在少腹，并伴其他肝郁气滞表现时，则为四逆散适应证。 3.经行前后诸证 经行前后诸证，是指经行乳房胀痛、头痛、发热、口糜等10余种病证的统称，是以经行前后伴随某种症状为主要特征的一种疾病。其特点主要是经前症状明显，经行或经畅后症状减轻或消失。 王老用四逆散随证加减治疗本病，如乳房胀痛加橘叶、橘核、路路通；头痛加川芎、全蝎；眩晕加珍珠母等，在选择用药上还注意：①肝郁未化热者用白芍、炙甘草，以养血敛肝，缓急止痛；②郁而化热者， 如腹痛灼热感，手足心热，面部痤疮，口腔溃疡，舌红，脉弦滑等，改用赤芍、生甘草，以清热凉血，祛瘀止痛；③伴肝阳上亢者常以合欢皮代柴胡，或用醋柴胡，以减其升阳之力。 4.崩漏 妇女的月经周期是一个从冲任血海空虚至逐渐满盈而溢的过程。王老在治疗月经病时特别注重根据月经周期的不同阶段调整用药。如经期或经后，血海空虚，应配合调补肝肾、养血柔肝之品，使肝阴得养，肝气得舒，同时将枳实易枳壳、赤芍易白芍，以免伤正。 ［贺稚平.王子瑜教授临床巧用四逆散.北京中医药大学学报，1994,17(2):22] 二、盛循卿经验 盛循卿主任医师积50多年临诊经验。认为四逆散方虽本治少阴病四逆，但实际运用时当推崇《医宗金鉴》之说：“凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肌逆冷者······但四逆无诸寒热证，是既无可温之寒， 又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之”和丹波元坚“此方虽云治少阴，实阳明、少阴药也”。他认为该方不仅宜用于伤寒病证，更适于肝失条达，木郁气滞，累及他脏所致肝脾失调，肝胃不和，肝经郁热，肝气冲逆，甚则肝木刑金、肝肾不足等一系列由情志病变所诱发的肝胆、胃肠疾病。赞同陆渊雷“本方实治肝郁之病”的结论。指出四逆散方由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组方，药简质轻，具有疏肝理脾、和解表里、缓急止痛、透解郁热、调和气血之功。 盛老对方中柴、枳、芍、草诸药的具体应用也颇有经验。指出柴胡为理气之常用药，李东垣谓其“在脏主血，在经主气”，为治肝要药。既可用于实证，也可用于虚证。又善走肝胆三经，为疏肝诸药之向导。剂量上，清肝经郁热或虚热均宜偏重，而在疏肝方中用量宜轻。 临证时对阴液不足或服用本品偶有口干者，可配伍敛散护阴生津的杭白芍，或相应减少柴胡剂量，可使口干感消失而不致伤阴。 芍药入肝脾二经，盛师在临床上根据病人不同症状，个体差异，对症择用生品、炒品、赤芍、白芍。一般生白芍清肝经蒸热；炒白芍养血柔肝、缓中止痛；炒赤白芍合用补肝散瘀并举，赤芍尚有清肝凉血之效，也可治肝经郁热。 他常用枳壳而慎用枳实，指出枳实非攻下之时不用，恐其性猛伤人正气。且认为枳壳具有升提清阳之功，生品可适用于气虚下陷的胃病。甘草能补中而缓脾急，生品可清热，炙品缓急建中，清炙甘草可除蜜炙之滋腻碍胃，又有补中之力。 ［孙卫平.盛循卿老中医运用四逆散的经验，浙江中医学院学报，1987,11(4):30] 三、姚广兴经验 四逆散的适应证比较广泛。姚师认为，凡病机为肝脾失调、肝气犯胃或土壅侮木等，其证候表现胸闷，胃脘不适，心下痞塞而痛，牵引两胁，腹中结实而痛及呃逆、经痛等均可用本方化裁而取效验。四逆散中柴胡清升，疏达肝气；枳实苦降理气，两药一升一降，达到疏肝理气之效；白芍柔肝养阴；甘草缓急，两药配合缓急止痛。全方具有疏肝理气、行滞止痛之功。应用本方时，其配伍及用量不必拘守成规，须根据患者证候的具体表现，灵活运用，方能收到良好效果。 若体盛便结者，用枳实，反之改用枳壳；若腹痛拘急者，白芍可用至20～30g；若偏于肝气郁滞，重用柴胡、枳实更能疏肝制木；若土壅湿滞，重用枳实，泄热消滞降浊之功愈显；若肝脾不和之痛症，重用白芍、甘草，其缓急止痛之效益彰。 ［龙建新.姚广兴运用四逆散经验，河北中医，2005；27（7）：486］ 四、陶克文经验 对于肝胃不和所致胃脘痛，陶老强调“安胃必先治肝”，以四逆散为首选良方。临床应用时每以枳壳易枳实，取其缓行，避其峻猛，若大便不调，或溏或干，解而不畅，苔或厚或腻者常与四七汤、二陈汤合方运用，以增强理气运脾畅中之力，痛甚者加川芎、川楝子、延胡索调气和血止痛。 戴某，男，40岁，1992年2月28日就诊。患者胃痛半年余，加重1个月，某医院胃镜检查确诊为“浅表性萎缩性胃炎”。近月来脘痛日剧，连及胸胁，攻冲走窜，持续不已，食后腹胀，嗳气频繁，矢气方舒，舌红苔薄，脉弦。辨证为肝气犯胃，治宜疏肝理气和胃，用四逆散合四七汤加减。处方：柴胡15g，白芍15g，枳壳10g，甘草5g，紫苏梗10g，法半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，黄连6g，广木香10g，建曲15g，川楝子15g，延胡索15g。服药10余剂后，胀痛明显减轻，但觉胃脘灼热，口苦嗳气，大便秘结，苔薄黄，脉弦小。气郁渐舒而胃阴未复，改用潜疏和胃法。处方：沙参15g，石斛15g，麦冬15g，黄芩10g，黄连6g，法半夏10g，乌梅15g，香附15g，浙贝母10g，川楝子15g，延胡索15g。间断服用10剂诸症缓解，至今未发。 ［邱伯梅．陶克文治疗胃脘痛经验，实用中医药杂志，1993（3）：2］ 五、屠金城经验 对于气滞型胃痛证，屠老强调调气以和血。引起胃气阻滞的原因，临床上常见的大致有两种：一是由胃本身引起的，诸如饮食冷热不节，饥饱失常；二是由于忧思恼怒，情志失调。肝气犯胃影响了胃气的通降。气滞胃痛的关键虽然在气，但“气为血之帅”，“气滞血亦滞”。气的功能失常，必然会导致血的功能紊乱。所以治疗气滞胃痛屠老常采取调气以和血的方法，通过调气（包括理气，行气）达到和血的目的。 根据屠老长期的临床体会，屠老认为“四逆散”一方，药少量轻（只有柴胡，杭白芍，枳实，甘草），不燥不腻，不寒不热。既能理气导滞，又能疏肝解郁，较为理想。 屠老以此方为基础，适当加入通降之品，如陈皮、大腹皮、香橼皮、厚朴等，组成四逆散加味，作为治疗气滞型胃痛的主方，疗效尚可，本方有行气、和胃、通降、舒肝、止痛的作用。 “气行血亦行”，胃气通降，胃气运行功能正常，血的运行必然也就畅通无阻。如伴见胁肋胀痛，口苦酸恶，肝郁不舒症状者，可加青皮、郁金、橘核、川楝子、乌药等味以舒肝解郁；若伴便秘，腹胀，腑行不畅者，可加瓜蒌、桃仁、杏仁、莱菔子以导滞通腑；如伤食生冷，胃寒作痛者，可加高良姜、荜澄茄等以行气散寒止痛；如顽固腹胀，反复不愈，可用大腹皮、子各6g，檀香6g，鸡内金6g，健胃消胀。 ［屠连茄．屠金城教授治疗胃病经验．中国中医急症，1996（6）：270］ 六、汪其浩经验 汪老认为：心悸亦有肝气郁结而化火上扰，心神不宁而发。治宜疏肝理气，养心安神，方选四逆散加茯苓、牡蛎主之。 俞某，女，26岁，心悸不安，睡眠不宁，小便短赤，按其脉弦而带数，观其舌质红苔薄，此为气郁化火，宜疏肝养心为治。处方：柴胡、枳壳、茯苓各10g，杭白芍20g，牡蛎（先煎）30g，甘草6g，2剂。二诊：上药服后，脉证依旧，守前方加龙骨（先煎）20g，玄参20g，麦冬20g。三诊：服上药2剂后，心悸不安减轻，睡眠转佳，再服3剂而愈。 ［郑伟达．汪其浩老中医运用经方验案选介．福建中医药，1988，19（5）：22］ 七、郑艺文经验 四逆散方出自《伤寒论·少阴篇》，原论主治少阴病四逆，其人或咳或悸、小便不利，或腹中痛，或泻利下重。昔贤沈尧峰以此方加味为疏肝散，解肝气之郁结；局方逍遥散以此方加减而治肝郁脾虚诸证。近世医家运用此方主治之病种日益增多。凡证之属于少阳而兼见四肢厥逆者，此方即为有效。寒热交作，既非太阳表证，又无阳明里证，但有微渴、心烦、溺赤，而诉四肢厥逆，脉不浮而沉细数者，不论男女老幼，用之皆效。笔者常以是方合玄参、贝母、牡蛎，以治马刀挟瘿及淋巴结炎，有迅速消散之效。本方加川楝子、紫花地丁、红藤、金银花、连翘等，治疗急慢性肠痈，一般效果良好。外感头痛，并诉肢冷、心烦而脉不浮紧，略弦细数者，本方合栀子豉汤，用之良效。业师陈逊斋先生，尝用是方治小儿厥逆，既无可温之寒，又无可下之热者，用之疏畅其阳，而收调节体温之效。老友龚志贤医师，在《名老中医之路》中，报道其得文仲宣医师传授是方加味治阑尾炎之疗效甚佳，此与我之临床实践可以互相印证。《伤寒论》虽谓本方主少阴病四逆，窃以为并非少阴病，不过因其有肢冷、脉沉细等类似少阴脉证而已。此证之厥逆不甚而微温，脉沉细而兼散或弦。其厥为阳厥，被外寒郁闭而然，其机制与脉滑而厥之白虎汤证及阳明里实热深厥深之承气证，各各不同，宜据脉证而细辨之。（《长江医话》） 八、陈瑞春经验 四逆散虽以四逆命名，是治疗以四肢不温为主症的方剂，但“四逆”症并非四逆散临床应用的主要指征。 《伤寒论》原著中亦未明确四逆散的主症。条文中的或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重都是四逆散的或然证。在临床上，切不可拘泥于有无四肢不温症，运用时着眼于调理肝脾和气郁的病机。四逆散方证的病机是气机郁滞，故方中用柴胡疏肝，枳实（枳壳）行气，配合芍药与甘草，益阴养血，缓急止痛，对肝气郁结，或肝脾不和，肝胃不和者均可随症择用。 陈师认为四逆散是和解宣郁的代表方，凡气机郁滞者皆可选用。应用时用枳壳易枳实，枳壳与枳实功效虽然相近，但枳壳性较柔和，行气而不伤正。有瘀血病机存在，赤白芍可同用。陈师用本方大体上有以下几个方面的经验。 1.治上焦疾患 ①颈部淋巴结结核：病位在颈部两侧，系少阳经循行部位，病因于肝胆气机不畅，痰积瘀滞而成，治疗上以四逆散疏利肝胆，并加化痰软坚散结的浙贝母、夏枯草、生牡蛎等药，共奏解郁化痰之功。 ②胸痛、胸闷证：无论是胸部外伤，还是胸膜炎症，或是肋软骨炎、肋间神经痛，只要以胸闷、胸痛为主要临床表现，可用本方加川芎、丹参、郁金、瓜蒌壳、香附等行气活血之品。 ③以左胸闷、心前区闷痛为主要表现的心脏疾患，功能性的或器质性的，均可用本方加桔梗、丹参、郁金、瓜蒌壳等。尤其是对冠心病，若见舌苔白腻，有痰湿内阻者，合瓜蒌薤白半夏汤；若见舌苔黄腻，有痰热见症者合小陷胸汤；兼心悸、气短者合桂枝甘草汤加生黄芪、党参等益气通阳。 ④乳房小叶增生：病位系肝经循行部位，病缘于肝郁气滞，痰郁瘀阻，治拟疏肝解郁，化痰软坚，用本方加青皮、郁金、浙贝母、生牡蛎、香附等行气化痰软坚。 2.治中焦疾患 ①胃脘疼痛，胀闷诸证：如胃窦炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡等，表现为胃脘部胀痛者，皆可用本方加佛手、香附、木香等行气之品，还可酌加炒谷麦芽、神曲等消导药。兼胃寒者可合良附丸。对平素喜烟、酒、浓茶的患者，或见舌苔黄腻，且有心下痞满者合用小陷胸汤。 ②以两肋胀闷，疼痛为主症的疾患，诸如慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道功能紊乱等，常与金铃子散、郁金、青皮、陈皮同用，增强行气解郁的功能。肝脾大者可酌加丹参、川芎等药。 陈老师尤擅用本方治疗肝硬化患者，认为肝硬化多属肝郁气滞血瘀，常用本方加行气活血药如丹参、郁金、青皮、炒鸡内金、川楝子等，并用软坚散结的龟甲、鳖甲，同时再合一味墨旱莲。因肝硬化患者肝脏合成凝血因子减少，毛细血管脆性增加，且常因脾功能亢进而有出血症状或有出血倾向，墨早莲止血又养阴，止血不留瘀。 若见有肝阴虚证或久用柴胡有劫肝阴之弊，仿张锡纯用法，用麦芽合青皮替代柴胡。对肝硬化的治疗，陈老师不主张大剂活血、破血之剂，而是用以上方法，缓慢图功，药虽不峻，疗效稳定。 3.治下焦疾患 ①各种腹痛证：诸如慢性肠炎、结肠炎、胃肠痉挛、慢性阑尾炎等以腹胀、腹痛为主症者均可用之。属寒者合良附丸，偏虚寒者合理中汤，气滞甚者加香附、厚朴、郁金、佛手、台乌药等行气之品，兼热者加虎杖、白头翁、蒲公英等清热解毒药或合香连丸。 ②睾丸鞘膜积液：阴部为肝经所行部位，可责之于肝气郁滞所致，用四逆散为主方疏利肝气，佐生牡蛎、荔枝核、橘核、青皮等行气解郁，软坚止痛之品。 〔黄海.陈瑞春教授用四逆散的经验.甘肃中医，1994；7（3）：10〕 |
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