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手术技巧|跗骨窦入路跟骨骨折内侧壁复位技术

 何东生 2024-04-26 发布于江西
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|引言|
跟骨骨折占所有骨折的1%至2%,是最常见的跗骨骨折(60%),其中75%为跟骨关节内骨折。跟骨关节内骨折可进一步分为关节压缩型和舌型。外侧L形入路可以很好地显露跟骨骨折,但伤口并发症的发生率很高。相比之下,跗骨窦入路伤口并发症发生率较低。在Gitajn等人的研究中指出高达22%的跟骨骨折中载距突骨折块移位较少,故称为恒定骨折块,可获得较好的杠杆作用于复位。本文将介绍一种跗骨窦入路使用两个Schanz针将跟骨后结节复位至内侧壁(恒定骨折块)的新技术。
|跟骨内侧壁复位技术|
患者麻醉后,取侧卧位,患肢向上(图1)。将患足垫高并向后放置在软垫上。这种体位能更理想地获得跟骨的轴位视图(图2)。常规消毒铺巾并使用大腿气囊止血带。建议术前切口标记。跗骨窦切口常规在外踝正下方做一个5cm的切口,向第四跖骨基底延伸。切口内逐层暴露,注意腓肠神经的分支和隐静脉的分支。趾短伸肌在跟骨的前突上附着,皮肤切开后往往会损伤。注意切口不要太靠前,因为距腓前韧带可能损伤。进行骨膜下剥离以暴露跟骨外侧壁。注意保护位于伤口下方的腓骨肌腱。接下来,从跗骨窦切除纤维脂肪组织,并切除跟腓韧带以暴露距骨的外侧突。下面是距下关节的后关节面,可以辨认出骨折的外侧关节骨折块。通过将该骨折块拉出,可以看到位于内侧的恒定骨折块。下一步是将4.0 mm或更小尺寸的Schanz针从外侧到内侧插入恒定骨折块中。选择较小的Schanz钉,因为骨折块通常不大,无法容纳较大尺寸的Schanz钉。置入方向应平行于Harris位视图上的跟骨后关节面。将5.0mm Schanz针以30度角从后下方至前上方置入跟骨后结节(图3)。通过固定的2个Schanz针,施加牵引力使骨折块分离。此时保持踝关节跖屈(放松跟腱)以便于骨折块复位是很重要的。然后,纠正跟骨内翻,将后结节固定针向内侧推,并用一只手将2个Schanz针固定在一起。然后踝关节背屈以锁定复位(图4、5)。取Harris位视图以明确复位成功(图6)。从跟骨后结节至恒定骨折块置入1.8mm克氏针,以暂时固定复位(图7)。从跟骨后结节拧入4.0mm松质骨螺钉维持内侧壁稳定,使用3.5mm皮质拉力螺钉进行后关节面固定。然后将外侧壁放回原位,用克氏针临时固定骨折块。应用跗骨窦跟骨钢板及螺钉固定(图8)。使用微创技术进行跗骨窦钢板螺钉固定,尽量减少伤口长度,并防止腓骨肌腱、腓肠神经和跟骨外侧动脉损伤的并发症。
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▲图1. 患侧卧位,患侧腿位于后方并予以软垫垫高。
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图2. 执行跟骨轴位视图时足部(膝关节屈曲和踝关节过度背屈)和C形臂的位置。
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图3. 将第一枚Schanz针置入恒定骨折块,第二枚Schanz针置入跟骨后结节。
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图4.手法复位。首先牵引使骨折块分离。此时保持踝关节跖屈。然后,纠正跟骨内翻,将后结节固定针向内侧推,并用一只手将2个Schanz针固定在一起。然后踝关节背屈以锁定复位。
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图5.手法复位示意图。a,载距突骨块(恒定骨块)b,后结节骨块 c, 外侧关节面骨块 d,外侧壁。 1,牵引解锁 2, 纠正内翻 3,锁住复位。
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图6.透视下确认内翻复位成功。
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图7.置入导针,然后拧入空心螺钉维持复位。
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图8.外侧壁骨块复位后予以外侧钢板螺钉固定后跟骨正位及轴位透视。

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