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多年前，我遇到一个有趣的案例，是一位80多岁的男性，因为“便血1月”就诊，既往有高血压病史。入院后第二天进行胃镜检查，过程顺利，检查过程也没有出现呕吐和误吸现象，术后患者返回病房后出现畏冷，没有寒战发热，之后出现气急，氧饱和度一度下降至90%以下。于是立即进行胸部CT检查，发现左肺出现多发斑片影，以左上肺为主。
上图：胃镜检查后当天发现左肺多发斑片影。 当时主管医生考虑会不会胃镜检查过程中出现误吸导致吸入性肺炎，抽血检查发现白细胞总数增高，中性比例也明显增高（93.9%），因此给予了哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。另外，胃镜检查前由于患者禁食，也给予了5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+10%氯化钾10ml补充能量和电解质。胃镜检查后，又增加了一瓶氨溴索30mg溶液。这样加起来一天输入了0.9%氯化钠溶液1000ml。 有意思的地方是，患者胃镜检查后虽然曾一度有畏冷，炎症指标也上升，但胃镜检查后的3-4天却没有发热过，而且氧饱和度在CT检查回来后也恢复到96%以上。可是患者却在后面几天又逐渐出现呼吸困难的情况。
上图，入院第一周的体温的脉搏曲线图
上表 胃镜检查后的主要化验结果 到了入院的第7天，因为患者出现呼吸困难比较明显，患者不能平卧位了，于是进行了第二次肺部CT检查，如下图：
上图 第二次肺部CT检查 从第二次CT表现看，患者左肺几乎全变白了，而且出现了双侧少量胸腔积液，难道是感染加重了？但为什么患者体温正常呢？为什么患者炎症指标反而下降了呢？ 如果我们认真查看，可以发现患者左肺有弥漫渗出影中有很多小叶间隔增厚的表现，应该考虑主要问题是心衰导致的肺水肿。问题是为什么患者的肺水肿是单侧的？ 主管医生联系我会诊，想让我来帮忙分析并协助处理。听完主管医生的介绍，我的兴致也来了，我随口问了一句：“患者的心脏听诊有没有异常？”主管医生随口应了一句“没有”。 我来到床边，简单了解完情况，发现患者的呼吸困难并不是突然发生的，而是逐渐发生、逐步加重。然后，我听诊发现患者心前区有收缩期杂音，而且在胸骨左缘2-3肋间有一种奇怪的滴答音（印象中没有听到过）。 然后，我看到患者心超检查结果如下：
这一下，我就豁然明白了，问题就在这二尖瓣发生的病变，二尖瓣是沟通左心房和左心室的一个通道。正常情况下，在左心室收缩时，二尖瓣会关闭，主动脉瓣开放，血液会从左心室射向主动脉。当左心室舒张时，主动脉瓣关闭，二尖瓣开放，血液从左心房进入左心室。
上图 心脏结构图（图片来自网络） 二尖瓣由前叶、后叶和连接叶构成，前叶靠近主动脉瓣口，如果瓣叶对合不齐，前叶活动度过大，容易发生二尖瓣反流，而反流的血流方向正好是向左肺静脉，从而导致左肺静脉压增加，从而引起左侧单侧肺水肿。
上图 二尖瓣前叶和后叶（图片来自网络）
上图（来自网络） 肌性主动脉瓣下狭窄中二尖瓣前叶收缩期前移的示意图，（a）正常情况；（b）SAM，前叶的水平箭头提示文丘里现象，二尖瓣环上方的箭头提示返流。 我推测，这位患者可能是胃镜检查后出现程度较轻的误吸，之后由于输入较多氯化钠溶液，加上本身二尖瓣的病变，导致液体负荷集中到左肺，从而引起左肺肺水肿。因此，我的建议是减少输液量，同时给予利尿剂，患者症状逐渐改善，一周后复查CT病灶也明显吸收。
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