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神经缺损一般由上肢创伤或肿瘤及神经瘤手术切除造成，如果不及时治疗，具有多种体征和症状，例如麻木、刺痛、刺痛、悸动、灼痛或剧烈疼痛，最终导致长期残疾，失去劳动能力，缺乏直觉，生活质量下降。对于周围神经损伤，理想的方法是无张力直接吻合修复。但临床上，神经损伤后末端会出现一定程度回缩，此时需要一定的拉伸或延长才能进行断端吻合。这种方式会导致一定量的血流量减少，考虑采用无张力神经移植，可能获得更好的结果。
 闭合性损伤可能导致牵引伴轴突破裂或神经鞘破裂，神经可能被骨碎片撕裂或因关节脱位、肢体错位或血肿而受压。穿透性伤口可能直接损伤周围神经。 全身性疾病，如自身免疫性炎症、糖尿病、血管炎或药物性损伤，通常累及多筋室或双侧分布的多条神经，最好通过临床表现和电生理学的结合来诊断。局部病变包括钝挫伤、穿透伤、慢性牵引或急性拉伸损伤、局部化学损伤或冻伤。 Seddon将神经损伤分类为神经失用症、轴突断裂和神经断裂（表1）。
表1：Seddon神经损伤分类 Sunderland进一步修改Seddon分类，包括五度神经损伤，第一度为神经失用症；第二度为轴突损伤；第三度为神经内管损伤；第四度为神经周围损伤；第五度为神经外膜损伤（表2）。损伤可能导致结缔组织鞘被破坏，肌肉单位电位出现混合模式。
表2：神经损伤分类、临床和 MRN 表现、预后和治疗 三度损伤较二度相比发生更多改变，并且束膜保持连续性（图1），保守治疗后可在数月内回复，必要时进行手术干预释放肿胀神经上的卡压部位。
图1：桑德兰三级伤病 四度损伤中束膜断裂，出现出血和显微组织缠绕再生长的神经芽，抑制了定向远端轴突生长，导致神经瘤连续形成 五度损伤导致神经完全断裂，并形成球末神经瘤（图2）。电生理学检查无法区分四度损伤和五度损伤，并且由于纤维化可能在连续性神经瘤内弥漫性或局灶性发生，因此受累阶段可能保留轴突之间传导动作电位。
图2：桑德兰五级伤病 混合型或 VI 级损伤描述为桑德兰分级方案的补充，是神经附近穿透性创伤和骨折/脱位中最常见的直接神经损伤类型。 Later等描述的六度损伤是沿着损伤区任何给定的点上的外周神经中在二度和三度损伤的一些极小的单独的神经束之间包含不同程度的神经损伤，从而表现出更严重的第四和第五损伤。 修复技术的选择取决于神经损伤的分类以及具体的损伤情况，应遵守神经损伤治疗原则（图3）。
图3：神经损伤的治疗原则 根据神经损伤的治疗原则、缺损情况，采取不同种类的神经缺损治疗（图4），适当的治疗方式有助于患者的恢复。
图4：神经缺损的处理原则  神经损伤可能涉及一条或多条区域神经的不同长度，此外，损伤的程度可能沿特定神经的长度或其横截面变化。 神经生理学研究包括神经传导研究 （NCS） 和肌电图 （EMG）。它们在定位 PNI 和确定损伤严重程度方面发挥着重要作用。从电生理学的角度来看，没有电反应并不总是意味着神经被切断。另一方面，即使神经完全切断，电反应也可能在一周内正常。因此，除了通过手术打开神经进行粗体检查外，还应该配备更好的方法来及时和非侵入性地检测和分级这些损伤。 MRN可以对周围神经解剖学和病理学进行精细、详细的评估，具有出色的软组织对比度和高空间分辨率。影像学检查显示正常的神经解剖结构、内部结构、病程、口径和区域肌肉。高场 （3T） 和 1.5T 下进行的成像已被证明与临床、电生理学和手术结果密切相关（表3）。
表3：典型的 3T MRN 肢体方案 病理性神经表现为接近邻近血管S1或与对侧不对称的高信号、神经与肌肉S1比值高、信号异常程度较长。异常神经还可能表现出以下一种或多种表现：S1异常增加、异质性S1、局灶性或弥漫性神经肿大、神经外膜或神经周围增厚、不同程度水肿引起的束增大和消失，以及神经内和/或神经周围纤维化的束破坏。 I~III型损伤（图5、6、7）：会引起弥漫性神经肿胀，但肿大的神经中没有局灶性神经肿大或异质性信号改变。MRN 无法区分 II 级和 III 级损伤。
图5：轻度拉伸损伤（神经失用症/桑德兰 I 级）
图6：中度拉伸损伤（桑德兰 II/III 级）
图7：中度至重度拉伸损伤（桑德兰 III 级） IV 型损伤表现为连续性神经瘤（图8），局灶性梭形神经肿大，伴或不伴潜在弥漫性长节段肿大，束状不连续性和具有特异性信号的局灶性神经肿大是区分 IV 级损伤和 III 级损伤的关键。
图8：连续性神经瘤（桑德兰 IV 级/伴束断裂的严重拉伸损伤） V级损伤的神经不连续性明显，神经间隙或间歇性出血和/或纤维化，近端神经节段显示球末神经瘤（图9）。
图9：神经根撕裂伤/桑德兰 V 级损伤 VI 级损伤可显示神经外膜增厚、出血或纤维化导致的内神经异质性（图10）。
图10：混合/VI 级损伤 受伤神经的恢复时间取决于各种外部因素，包括早期神经探查和神经修复。然轴突再生速度慢至 1-2 毫米/天，并且没有治疗方法可以加速这一过程，不可逆的运动单位退化在肌肉去神经支配后 12-18 个月开始，但可能持续 26 个月，感觉再生的恢复可能需要更长的时间。根据创口情况、损伤程度等，选择适当的方式进行治疗（图11）。
图11：周围神经损伤的手术和非手术侵入类型 神经导管是受损神经近端和远端残端之间的桥梁。它们为轴突再生提供了支架，并可用作神经自体移植物的替代品。将远端和近端残端插入神经导管的 2 个末端，允许轴突通过导管从近端残端再生，可防止附近组织侵入残端之间的狭缝。 选择恰当的手术入路，充分暴露损伤神经。如果存在创口可以提供必要的神经暴露，应考虑作为手术切口的一部分。针对手指神经的修复，Brunner锯齿状术口是最常用的，必要时采用厚皮瓣技术作为辅助。 适当对神经断端进行清创，显露健康的、有血供的神经外膜和神经内膜的血管。随后对齐神经束断端，直视下观察神经束的形态和模式可以有效地对齐神经断端。 在整个神经修复过程中，避免多次使用钳夹神经，对于失去活性的神经末端采用锐利的刀具进行垂直切割，保持神经末端的湿润，当不进行操作时使用盐水纱布湿润断端。 进行CAR操作时，将套管沿纵轴滑入神经内，进行尺寸匹配后缝合（图12）尽可能将导管放置于神经旁，直到将两端的神经外膜缝合完。
图12：尺寸匹配的神经导管滑倒修复之前近端残端 显微镜下进行手术，分贝在0°和180°进行两端缝合（图13），不要过度拉紧缝线，确保神经外膜的间隙不大于0.5mm。
图13：两根缝线相隔180°轻轻地打结 缝合神经断端后，将套管滑回并覆盖修复的神经断端（图14），采用缝线将导管的远近端缝合于神经外膜上。使用缠绕的导管，纵向缝合关闭导管裂缝（图15）。
图14：导管滑向修复部位并行两端缝合
图15：辅助导管修复使用缠绕的导管 修复完成后，在关闭创口前应采用双极电凝进行彻底止血，不能直接用于神经。 神经断端处理完毕后，选择适当尺寸的导管。对神经断端进行旋转，将导管滑入断端的近侧，在神经断端0°及180°进行缝合（图16）。缝线穿过神经外膜后不过分用力打结，将远端神经滑入套管内，采用相同操作进行缝合。
图16：导管修复缺损（＜5mm） 完成神经暴露和神经断端处理，测量断端神经远、近端的直径及尺寸，选择适当长度及直径的同种异体神经。切取移植物时确保长度长于缺损长度的10%~15%，将神经移植物放置在神经缺损的远、近端组织窗内，先缝合近端，翻转180°后进行外侧神经外膜的缝合。将套管由近端套入修复部位，固定在CAR上（图17）。
图17：同种异体移植物修复。A.1个导管横跨2个部位；B.2个单独导管 完成神经暴露和神经断端处理，根据需要进行自体移植神经的选择（表4），采取导管辅助移植和同种异体神经移植的步骤实施手术。对小直径的神经修复采用单根移植，大直径神经修复采用多根移植神经合并移植。
表3：自体神经移植获取
神经修复术的术后管理取决于神经修复的情况，对于修复部位在7~10天进行制动，并固定邻近的关节。如果神经修复部位的张力较大，可适当延长制动时间。 参考文献 1.The Hand 2.Chhabra A, Ahlawat S, Belzberg A, Andreseik G. Peripheral nerve injury grading simplified on MR neurography: As referenced to Seddon and Sunderland classifications. Indian J Radiol Imaging. 2014 Jul;24(3):217-24. doi: 10.4103/0971-3026.137025. PMID: 25114384; PMCID: PMC4126136. 3.Hussain G, Wang J, Rasul A, Anwar H, Qasim M, Zafar S, Aziz N, Razzaq A, Hussain R, de Aguilar JG, Sun T. Current Status of Therapeutic Approaches against Peripheral Nerve Injuries: A Detailed Story from Injury to Recovery. Int J Biol Sci. 2020 Jan 1;16(1):116-134. doi: 10.7150/ijbs.35653. PMID: 31892850; PMCID: PMC6930373. 4.Keller MM, Jordaan PW. Traumatic hand injury management and outcomes: A case report. S Afr Fam Pract (2004). 2022 Apr 19;64(1):e1-e4. doi: 10.4102/safp.v64i1.5479. PMID: 35532129; PMCID: PMC9082240. 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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