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近期，中国冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识发布。 共识指出，我国冠心病合并糖尿病患者的比例较高，但目前心内科医师而言对糖尿病筛查时机、指标和诊断标准仍不熟悉。 另一方面，一些降糖药物对2型糖尿病患者具有明确的心血管获益，如新型降糖药物如胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），但心内科医生对其认知程度不够、规范应用率低。 所有冠心病患者应筛查糖尿病 建议对所有冠心病患者进行2型糖尿病筛查和评估，建议首选空腹血糖和HbA1c，如还不能确诊者，考虑口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 若不重视对糖尿病的筛查，很大一部分患者将被漏诊。而在急性冠脉综合征（ACS）患者中，无论是否存在糖尿病，住院期间血糖升高都很常见，这与应激有一定关系。 血糖管理目标 建议多数冠心病合糖尿病患者HbA1c的控制目标为<7%，但应遵循个体化原则。 在无低血糖风险或其他不良反应的情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的2型糖尿病患者可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）。 年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的HbA1c控制目标（可放宽至<8.5%）。 对于合并糖尿病的ACS或冠脉介入（PCI）围术期患者，严格控制血糖策略未能被证实获益，反而增加低血糖风险，因此建议采取较为宽松的血糖控制范围。 病情越严重，目标应越宽松。如果患者可耐受，建议空腹或餐前血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。 降糖药物的心血管获益 1、具有明确心血管获益的降糖药物：部分胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA，利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，恩格列净、达格列净和卡格列净）。 2、具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胍和吡格列酮。 3、心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：二肽基肽酶 -4 抑制剂（DPP-4i）、磺脲类药物（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α- 糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）以及其他 GLP-1RA（利司那肽、艾塞那肽）。 4、未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他磺脲类药物。 急性冠脉综合征 急性期血糖管理的基本原则是控制高血糖，同时避免低血糖。 住院期间检测HbA1c并密切监测血糖，以便区分糖尿病和应激性高血糖。 如血糖水平>13.9 mmol/L，要注意检测尿糖和尿酮体。 如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或GLP-1 RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。 病情稳定后，已确诊合并糖尿病且无药物禁忌证的患者，应接受生活方式干预以及具有明确心血管获益的GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）治疗。 依据血糖水平联用其他降糖药物，定期监测血糖，预防低血糖。如患者仅合并应激性高血糖或既往未诊断糖尿病，建议病情稳定后2周再次评估血糖和HbA1c，以明确是否存在糖尿病。
慢性冠脉综合征 对于合并糖尿病的慢性冠脉综合征患者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证，应启动具有明确心血管获益的GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）治疗。 对于合并心力衰竭的患者，应优先考虑使用SGLT2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT2i治疗后需额外控制血糖，可考虑联用GLP-1 RA。 对于合并慢性肾脏病（定义为肾脏结构或功能异常>3个月）的患者，应优先考虑有心、肾获益证据的SGLT2i或GLP-1 RA。 对于合并超重或肥胖的患者，应优先考虑具有明确减重效应的GLP-1 RA。 不同的GLP-1 RA减重效果不同。1.0 mg司美格鲁肽（1次/周）治疗40周，患者体重降幅高达6.5 kg；利拉鲁肽1.8 mg（1次/d）治疗26周，患者平均体重较基线下降3.5 kg。
冠脉介入围术期 在行择期PCI时，口服降糖治疗下血糖控制良好的患者无需换用胰岛素。如术前血糖控制不良（如空腹血糖＞7.8 mmol/L），可考虑换用胰岛素，皮下注射胰岛素是术前控制血糖的首选方案。 术中选择胰岛素持续静脉输注方案，同时密切监测血糖，并根据血糖结果动态调整静脉输注胰岛素的速度。 降糖药物DPP-4i和GLP-1 RA的降糖作用具有血糖依赖性，低血糖发生风险低，围术期可以考虑继续使用。 SGLT2i容易导致低血容量和尿路感染，PCI术前需停药48 h。 促进胰岛素分泌的磺脲类和格列奈类降糖药在禁食后容易造成低血糖，应一律停用。 多学科会诊 对于有特殊情况（如妊娠）或诊断、治疗和管理存在困难的冠心病合并糖尿病患者，应及时启动多学科会诊。包括： （1）诊断困难和特殊情况：初次发现血糖异常，临床分型不明确；妊娠和哺乳期女性血糖异常。 2）治疗困难：原因不明或经心内科医师处理后仍反复发生低血糖；血糖波动较大、心内科医师处理困难、无法平稳控制；出现严重降糖药物不良反应且难处理。 （3）严重并发症，如糖尿病急性并发症、糖尿病慢性并发症筛查、治疗方案的制定和疗效评估存在困难；或糖尿病慢性并发症恶化需紧急救治。 GLP-1 RA用药注意事项 终末期肾病（肌酐清除率<15 ml/min）患者不推荐使用GLP-1 RA。在用药过程中，建议在患者可耐受的情况下，将GLP-1 RA逐渐增加至心血管获益剂量。 LEADER研究证实，利拉鲁肽1.8 mg（1次/d）具有心血管获益； SUSTAIN-6研究显示，司美格鲁肽0.5 mg 或1.0 mg（1次/周）治疗对主要不良心血管事件及其各组分发生风险的下降幅度相似。 REWIND研究证实，度拉糖肽1.5 mg（1次/周）具有心血管获益。 启动治疗后，如患者可以耐受，无论血糖控制情况如何，可考虑将GLP-1 RA调整至证实可改善心血管结局的剂量水平 调整其他降糖药物 在启动GLP-1 RA治疗之前应停用DPP-4i。 在启动GLP-1 RA治疗时停用磺脲类药物，尤其是HbA1c≤7.5%或出现低血糖时。 如HbA1c介于7.6%~8.5%之间，则先将磺脲类药物剂量减少50%；如HbA1c>8.5%，则维持当前剂量的磺脲类药物治疗；之后随着患者HbA1c水平接近个体化目标值，有可能停用磺脲类药物。 对于使用胰岛素治疗的患者，如在启动GLP-1 RA治疗前基线HbA1c不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少20%~30%。 对于使用较高剂量胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，心内科医师可考虑推迟启动GLP-1 RA治疗，将患者转诊至内分泌科医师，由其考虑治疗转换。 GLP-1 RA极少发生低血糖，除非与磺脲类药物或胰岛素同时使用。 胃肠道不适 GLP-1 RA最常见的不良反应为胃肠道不适，呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。 当患者出现胃肠道症状后，应进行综合评估：对于短期或轻度胃肠道不良反应，可通过少量多餐和避免油炸或油腻食物来减轻症状；对于持续存在或更严重的胃肠道不良反应，应暂停GLP-1 RA剂量递增，并根据患者情况减少GLP-1 RA剂量或换用其他GLP-1 RA，甚至停用GLP-1 RA，直至不良反应消失，然后考虑恢复GLP-1 RA治疗。 应用GLP-1 RA时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防。 SGLT2i用药注意事项 SGLT2i禁忌证包括：有已知过敏反应或其他不良反应；妊娠和哺乳；eGFR<20 ml/min/1.73 m2；症状性低血压或收缩压<95 mmHg。 磺脲类药物和胰岛素增加低血糖风险，因此，在启用SGLT2i时，建议减少磺脲类药物剂量或停用磺脲类药物，减少胰岛素剂量。 SGLT2i可诱导渗透性利尿，并可导致易感患者出现低血压，因此建议在用药过程中根据血压/肾功能调整RAS阻滞剂剂量，减少利尿剂剂量。 泌尿生殖道感染多为轻至中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅。 非高血糖性糖尿病酮症酸中毒：少见，建议启用此类药物前综合评估病情，加强用药指导及治疗后的监测。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用SGLT2i，并给予对症治疗。 GLP-1 RA与SGLT2i联用 GLP-1 RA和SGLT2i联用时有协同增效作用，可降低心血管事件风险，不增加严重低血糖风险。 针对心血管结局试验的Meta分析表明，SGLT2i与GLP-1 RA联合治疗在减少主要不良心血管事件方面的累加效应虽未达到统计学意义，但与任何单药治疗相比均有更大获益。 一项真实世界研究的亚组分析显示，SGLT2i与GLP-1 RA联合治疗组的全因死亡风险与两个单药治疗组相比分别降低了47%和44%。 存在的问题 共识指出，尽管降糖药物在心血管疾病治疗中取得了突破性进展，但临床实践中仍存在诸多问题。 首先，ACS患者血糖管理的循证证据较少，亟需更多临床研究来探索降糖启动时机、最佳降糖方案和治疗目标等管理策略。 其次，国外已有研究证实，GLP-1 RA在非糖尿病的肥胖合并心血管疾病人群中有获益，但其中仅纳入了少量亚裔受试者，仍需开展大规模中国人群研究，以进一步验证其获益。 此外，除GLP-1 RA和SGLT2i外，不同类型降糖药物和不同联合用药方案在心血管疾病患者中应用的有效性和安全性尚需明确。 最后，中国不同年龄段的冠心病合并糖尿病患者尤其老年患者的相关降糖证据有限。 对于上述问题，需要进一步开展临床试验和真实世界研究进行探索、积累证据。 来源： |
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