高血压有原发性和继发性之分，肾脏疾病（肾炎、肾动脉狭窄等）、内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲亢等）、主动脉缩窄、大动脉炎等都可能导致继发性高血压。对于继发性高血压患者，及时诊断其病因并通过积极药物或手术治疗，可以得到根治或者改善。接下来让我们通过一个病例具体学习继发性高血压的一种——原发性醛固酮增多症（PA）。患者、女、36岁，以“全身乏力、心悸、头晕1月”为主诉入急诊科。既往有广泛性焦虑障碍（GAD）和高血压控制不佳病史，服用氨氯地平5mg、阿替洛尔50mg、氢氯噻嗪25mg每日一次口服。查体：脉搏93次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%，BMI 28.6kg/m2。及时给予甲氧氯普胺、地吡酮和雷尼替丁对症。到急诊科几分钟后，患者突然意识丧失，心室颤动（VF）及无脉搏。给予电除颤、心肺复苏三分钟后恢复自主循环（ROSC）。恢复后再次查体：血压140/90mmHg、脉搏94次/分、SpO2 98%。心电监测提示频发性室性期前收缩。ROSC后获得的心电图（ECG）显示窦性心律和QT-C为671ms（图1A）。患者开始静脉注射（IV）胺碘酮，心内科总住院建议转CCU进一步治疗。A、心脏骤停后的心电图：窦性心律，PR 200ms，QT 600ms，QT-C 671ms；B、存在严重低钾血症（血K+=1.0mmol/L）时入院心内科的心电图：窦性心律，ST段压低（V4-V6，II，III和aVF导联）和频发性室性早搏；C、血清K+替代治疗12小时后心电图，血清K+为2.3mmol/L；D、出院时心电图：窦性心律，无ST段改变，QT-C 449ms，血清K+为4.1mmol/L。
入院时发现患者患有严重的低钾血症（血清K+=1.0mmol/L）如表1所示。心电图显示新的ST段压低和频发性室性早搏（图1B）。患者转至CCU继续口服和静脉补钾。12小时后，患者的肌肉力量得到改善，并且注意到频发早搏频率明显减少（图1C）。入院后第二天添加螺内酯100mg。
那么低钾血症是由何而来？回顾既往病史可知，患者是在怀孕期间诊断出的高血压，至今已有6年。患者后来补充说，在过去的八个月里，她有四次全身乏力、虚弱，心悸和无法行走，持续了大约两天，并自行消退。因此，目前提出了原发性醛固酮增多症（PA）的假设。
实验室测试结果如表1所示。血浆醛固酮水平升高至45.1ng/dL，肾素浓度低至1.4UI/mL。腹部CT显示左肾上腺有2.2x1.7cm结节病变（图2A，2B），因此诊断为Conn综合征。图2：腹部和骨盆的影像学检查和手术标本腹部计算机断层扫描显示左肾上腺2.2x1.7cm结节病变：（A）非对比检查和（B）对比检查；（C）左肾上腺尺寸为8.9x3.4x1.1厘米，呈黄色/橙色固体结节，尺寸为2.9x2.5x1.0厘米；（四）手术标本的横向切口。在接受补充钾和螺内酯四天后，患者诉上述不适明显缓解，心电图恢复正常（图1D）。由于她的临床症状改善，心脏病学团队决定不进行ICD植入。考虑到患者出现与醛固酮增多症相符的症状，伴醛固酮肾素比值（ARR）高于30，且存在单侧左肾上腺结节，因此将她转外科进行手术评估。最后，患者接受了腹腔镜左侧肾上腺结节切除术，该切除术显示肾上腺皮质腺瘤，以透明细胞为主（图2C，2D）。在10个月的随访中，患者无症状，未使用降压药物，血压和钾水平正常。PA是由于肾上腺皮质球状带分泌过量的醛固酮，而导致肾素-血管紧张素系统（RAS）受抑制，曾被描述为罕见疾病，由于对高血压患者进行了详细的筛查，其检出率也逐渐升高[3]。平均患病率为5.5%，高血压1级患者的患病率为4.2%，高血压3级患者的患病率增加到16.4%[3,4]。低钾血症，以前被描述为PA的一种典型改变，仅在9%至37%的PA患者中出现，伴有心悸、乏力、腿部痉挛、肌痛、肌无力、感觉异常、便秘和恶心等表现[1,2]。要注意的是，这些症状并无特异性，可能会被误解为焦虑症状。此外，与低钾血症相关的主要心电图改变包括T波压低、ST段压低、T波倒置、PR间期延长和QT-c延长。这些特征改变发现见于近80%钾水平≤2.7mEq/L的患者[5]。另外，低血钾可诱发室性早搏、室上性心动过速等多种危及生命的心律失常事件[1,2]，需尽早展开治疗。如本病例报告所示，在治疗电解质紊乱的同时，早期鉴别低钾血症的病因及时对症治疗至关重要。其最常见的原因包括过度使用噻嗪类利尿剂、泻药、腹泻和呕吐发作造成钾离子丢失[6]。要注意的是，肾脏钾丢失也可能发生于I型和II型肾小管性酸中毒。如果病情不清，应评估其他更罕见的病因，如甲状腺毒性周期性麻痹、Andersen-Tawil、Batters、Gilteman综合征和家族性低钾血症周期性麻痹[6]。本例中，根据体格检查和实验室检查结果，以上病因均可除外。在治疗高血压控制不佳且主诉无力的年轻患者时，建议排除内分泌相关的病因[7]。问题来了~目前的高血压指南建议有哪几种危险因素的高血压患者有必要PA筛查？与原发性高血压患者相比，PA患者的心血管/肾脏风险更高，因此早期诊断对于预防合并症和死亡至关重要[2,3]。对于血压居高不下的难治性高血压患者更应警惕原醛症带来的危害，临床医生应提高对本病的认识，加强筛查意识。此外，手术切除单侧肿瘤已被证明可治愈50%-60%PA患者的高血压[8]。参考文献： [1]Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al.: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022, 43:3997-4126.[2]Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al.: The management of primary aldosteronism: case detection,diagnosis, and treatment: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016,101:1889-916.[3]Turcu AF, Yang J, Vaidya A: Primary aldosteronism - a multidimensional syndrome . Nat Rev Endocrinol.2022, 18:665-82.[4]Käyser SC, Dekkers T, Groenewoud HJ, et al.: Study heterogeneity and estimation of prevalence of primary aldosteronism: a systematic review and meta-regression analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2016, 101:2826-35.[5]Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA, Brady WJ, Chan TC Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities. J Emerg Med. 2004, 27:153-60.[6]Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A: Hypokalemia: a clinical update .Endocr Connect. 2018, 7:R135-46.[7]Burrello J, Monticone S, Losano I, et al.: Prevalence of hypokalemia and primary aldosteronism in 5100 patients referred to a tertiary hypertension unit. Hypertension. 2020, 75:1025-33.[8]Rossi GP, Cesari M, Cuspidi C, et al.: Long-term control of arterial hypertension and regression of left ventricular hypertrophy with treatment of primary aldosteronism. Hypertension. 2013, 62:62-9.责任编辑：叶子
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