宫颈原位腺癌病理诊断要点

疾病名称及定义：

宫颈原位腺癌，HPV相关型（Adenocarcinoma in situ,HPV-associated, of the uterine cervix）：HPV相关的腺上皮上皮内瘤变。

宫颈原位腺癌，非HPV相关型（Adenocarcinoma in situ,HPV-independent, of the uterine cervix）：非HPV相关的非浸润性腺上皮肿瘤，胃型分化是它的特征性改变。          

ICDO编码：8483/2 HPV相关型；8484/2 HPV非相关型；8140/2 原位腺癌，NOS

临床：鳞柱交界和宫颈近端，HPV相关型通常和鳞状上皮高级别上皮内瘤变相关。中位年龄在40岁左右。细胞学不易筛出。绝大部分原位腺癌都为HPV相关型，很少情况下为非HPV相关型。

组织病理：

HPV相关型：柱状细胞黏蛋白缺失，核假复层，染色质深染，易于识别的顶端核分裂象和基底凋亡小体和核破裂；也可存在细胞内粘液，杯状细胞可有/无，顶端粉红色胞浆；纤毛非常罕见；不等的增大的深染细胞核，细长或圆形，有时核轮廓不规则，染色质粗糙；多核细胞；也可显示出更均匀的核大小，不明显的核分裂和凋亡小体。核仁很少出现。杯状细胞存在时应当怀疑AIS。

与宫颈管腺上皮增生和输卵管样化生鉴别：1.有丝分裂活跃应考虑AIS。2.P16弥漫强阳性（可随着肠道分化减少），Ki67增值指数增加。3.ER，PR表达缺失。

HPV非相关型：立方到柱状细胞，明显的细胞边界，嗜酸性到苍白和/或泡沫状胞质，核异型可从小到重度异型，有丝分裂和凋亡存在但不明显，经常发现不同程度的肠型（杯状细胞）分化，缺乏腺体拥挤和融合，但也可出现腺体内复杂（筛状，乳头状）。

免疫组化：

HPV相关型：P16弥漫强阳性（可随着肠道分化减少），Ki67增值指数增加。ER，PR表达缺失（主要为PR）。

非HPV相关型：CK7阳性，幽门腺标记物HIK1083阳性（muc6缺乏特异性），PAX8和CDX2常阳性，ER,PR阴性或弱阳性。P16表达缺失或不完整，异常的P53表达可支持诊断。

有图为证：（病理医生喜欢看感觉，所以我收集了我能收集到的图片供大家塑造直觉）

图1.HPV相关型。子宫内膜刮除标本，误诊为宫内膜样腺癌。腺上皮细胞核复层和极性丧失。细胞核轻度增大，中度多形性，核仁不明显。

图2.为上一例的手术切除标本。病变上皮粘液缺乏，E显示宫内膜表明面上皮受累。G，P16；I，未受累上皮P16斑片状。

图3.HPV非相关型。异常腺体显示轻度腺体内复杂性(A)。核非典型区域，核呈复层，染色质深染(B)。杯状细胞灶(C)。邻近幽门腺化生，大量苍白的细胞质和淡染的小基底核(D)

图4.小细胞癌背景中的原位腺癌，HPV相关型。

图5.非HPV相关型。淡粉色细胞质，是所有胃型病变的特征。杯状细胞也很明显，有相对低程度的核异型。良性宫颈内腺显示淡蓝色的细胞质(箭头所指)。

图6.小叶型颈内腺增生(LEGH)(复合型胃化生),与gAIS相关。 (A)扩张导管周围腺体小叶聚集，(B) LEGH伴杯状细胞，(C) MUC6阳性，(D) LEGH ER阴性染色。

图7.非典型LEGH。

图8.gAIS。(A,B)腺体保留原有的结构或轻度复杂性。淡染嗜酸性细胞质中散布着杯状细胞。(C,D)与通常的(hpv相关的)AIS相比，位于基部的细胞核，有限的核分层和较小程度的非典型性。(E) gAIS中透明细胞改变，(F)泡沫腺改变。

图9.HPV相关型。显示微浸润。

图10.HPV相关型。病变腺体与正常腺体过渡区域。

图11.单个腺体AIS。

图11.可见较多核分裂。

图12.输卵管化生。可见核分裂。有纤毛。

图13.gAIS。正常宫颈内腺(A和B)的嗜碱性细胞质(箭头)；gAIS的细胞质是嗜酸性的;偶尔出现杯状细胞(C和D)。

图14.gAIS。纯胃型上皮，胞浆呈粉红色，细胞核复层有限，核仁突出，偶见有丝分裂(E和F);泡沫腺变化(G);透明细胞改变(中央)(H)

图15.gAIS。A,MUC6;B,CDX2;C,ER;D,Ki67;E,P53;F，P16.

图16。A，正常胃小凹上皮。B，gAIS。

图17.有研究表明PAX2在正常上皮阳性，AIS为阴性。

图18.d，为复层产粘液的上皮内病变（SMILE）。

图19.微腺性增生。C,ER;D，P16.

图20.宫颈锥切标本。星号为原文为腺癌，N为正常腺体。

图21.

图22.

图23.

图24.鉴别诊断。

总结 ：注意胞质，核复层，核分裂，凋亡小体，腺腔结构复杂，必要时免疫组化辅助诊断。

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