 新兴研究表明，中枢神经系统以外的系统功能障碍会加剧脑损伤，针对这些系统功能障碍代表了潜在的新的中风治疗目标。超过 50% 的中风相关住院治疗（急性缺血性中风 [AIS]） ]、脑出血 [ICH] 和蛛网膜下腔出血 [SAH]）需要对中枢神经系统和中枢神经系统外器官功能障碍进行重症监护支持，这些功能障碍与不良功能结果、住院时间延长和死亡相关。需要重症监护的患者更年轻，中风更严重，更有可能接受再灌注治疗，并且有更多合并症和神经系统并发症。中风中多器官功能障碍的发生率因中风亚型和严重程度而异，通常包括急性呼吸功能不全/衰竭、感染/败血症、心力衰竭、急性肾损伤和静脉血栓栓塞。本文重点介绍了中风重症监护方面的最新重大进展和未来方向。 气道和呼吸功能不全 严重中风可导致气道受损和呼吸功能不全/衰竭，需要气管插管和机械通气 (MV)，这与感染、残疾和死亡密切相关。总体而言，10% 至 15% 的中风需要气管插管和机械通气 (MV)。与 AIS (8%) 相比，MV 的 SAH (29%) 和 ICH (30%) 发生率更高。何时以及是否进行气管切开术仍然是一个关键的临床问题。SETPOINT（神经危重症护理试验中中风相关的早期气管切开术与延长经口气管插管试验）和 SETPOINT 2 试验比较了早期（中风后≤5天）与标准（中风后>10天）气管切开的时间，发现6 个月的结果没有差异。在设定点 2 中，随机分配到标准护理组的患者中，尽管插管时间较长，但最终仍有 25% 成功拔管。尽管对哪些中风患者可以成功拔管的识别仍然不完善，但存在预测评分来指导临床护理：在入院时需要机械通气的中风患者中，与 1 年生存率下降独立相关的因素包括中风亚型（ICH 和 SAH）以及更严重的中风亚型格拉斯哥昏迷评分和非神经序贯器官衰竭评估评分。 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 急性肺损伤是一种以弥漫性肺损伤、低氧血症和非心源性肺泡内皮通透性增加为特征的临床综合征，常见于急性卒中。急性肺损伤可能通过多种机制介导，包括体液免疫反应的激活和全身炎症介质的肾上腺素能释放。肺炎是急性肺损伤 (3.9%–56.6%) 的常见原因，与未发生中风但病情相似的患者相比，肺炎在中风中更为常见。这可能是由于中风后误吸和中风相关免疫功能障碍所致。急性呼吸窘迫综合征是一种严重的急性肺损伤，可单独增加中风死亡率，在 AIS 中很少见（约 4%），但影响高达 30% 的 SAH 患者。尚无随机对照临床试验专门检验最佳急性呼吸系统中风的窘迫综合征管理。高氧血症与 SAH 中的迟发性脑缺血、较高的中风死亡率和不良结局相关。不建议非缺氧性卒中患者补充氧气。常用的急性呼吸窘迫综合征管理策略，如允许性高碳酸血症、较高的呼气末正压和肺复张操作，在特定情况下可能会增加颅内压并降低平均动脉压临床环境。可能会对伴有脑水肿或颅内高压的中风危重患者产生意想不到的后果。小型随机对照临床试验表明，可对伴有颅内压监测的 SAH 危重患者进行肺复张操作和较高的呼气末正压。标准化重症监护病房护理包括肺保护、低潮气量（6- 8 mL/kg）通气、中等呼气末正压、早期肠内营养、抗生素治疗标准化以及系统拔管方法可以减少 MV 持续时间和医院获得性肺炎。 全身炎症、发热和感染 虽然广泛的动物模型和临床流行病学研究表明发热、全身免疫激活和全身炎症反应综合征可以加剧脑损伤并恶化中风结果，然而针对发热和感染的临床干预措施不一致。最近一项针对发热预防的随机对照临床试验 INTREPID（脑损伤患者发热预防的影响）因无效而提前终止，最终结果有待发表。虽然单独治疗发热尚未显示出明显的临床益处，但捆绑护理方案已改善了结果。QASC 试验（急性中风护理质量）表明，由护士驱动的发热监测、血糖控制和吞咽评估的规范化干预措施使短期和长期的死亡和依赖程度改善了16%。INTERACT 3（急性脑出血试验中的强化降压），包括高血压、血糖和逆转凝血病控制发热在内的捆绑护理改善了 6 个月的 ICH 结局。PROPHY-VAP 试验（通过单剂量头孢曲松预防脑损伤患者早期通气获得性肺炎 [VAP]）最近重新引发了关于预防性抗生素预防严重脑损伤患者（包括 AIS、ICH、 和SAH）的思考。这项多中心双盲随机对照临床试验发现，单剂量头孢曲松可降低格拉斯哥昏迷评分 <12 的脑损伤患者的早期呼吸机相关性肺炎、MV 持续时间、重症监护室住院时间和死亡率。未来对插管中风患者预防性使用抗生素的研究有必要验证这一发现。 中风后意识障碍 中风是昏迷的主要原因，其中 ICH 占 72%，其次是 AIS (23%) 和 SAH (5%)。中风中意识障碍的发生率尚未得到一致的测量，但回顾性登记数据表明发生率在 4% 至 38% 之间。神经刺激剂，包括金刚烷胺和莫达非尼，可能会改善认知和功能结果，并可能改善气道保护 ，并减少急性中风的气管切开率，但有限的高质量数据阻碍了广泛应用，特别是在急诊护理环境中。即将进行的 ANNES（金刚烷胺用于急性患者神经增强研究）评估金刚烷胺在患有意识障碍的中风患者中的应用可能提供额外的证据来指导实践。 中风的神经学预测 尽管不同临床医生和医疗机构之间的实践存在很大差异，但急性中风预测仍然是神经重症监护的基础。最近的 ICH 预测指南评估了 6 个主要的实用临床变量（年龄、入院时的临床检查、入院时的 ICH 体积、幕下位置、脑室出血和 ICH 时的抗凝治疗）和 2 个临床分级量表（ICH 评分和最大治疗 ICH 评分），并警告不要因任何单一变量或量表而产生偏差，因担心自我预测实现出现偏差。此外，还建议将衰弱评估和以患者为中心的结果结合起来。 结论和未来方向展望 未来，为重症中风患者的功能恢复提供更多的治疗选择，必须克服两个主要挑战。首先，必须理解并解决影像学改善与临床结果益处之间的明显不一致，特别是在蛛网膜下腔出血和脑出血中。其次，非人类模型系统必须更好地模拟复杂的人类生理、疾病状态和环境因素，以改善实验结果向患者结果的转化。系统生物学和严重中风脑损伤之间的多方面串扰可能代表了一种理解和减轻中风的新方法。转化免疫学的进展以及在 AIS、ICH 和 SAH 中操纵免疫介导的神经损伤的精确引导方法可能会定义神经重症监护的下一个前沿领域。外周免疫细胞的作用、类淋巴系统对神经免疫界面的调节、老化神经血管单元（包括神经元、神经胶质和血管区室）的作用、微生物组相互作用和昼夜节律效应是快速新兴的领域中风相关损伤的脑体串扰的发现。开发和验证临床生物标志物以识别新的生物学定义的内型并反映疾病状态是成功转化为患者护理和结果所必需的重要补充步骤。  译者简介 钟俊杰，医学博士，复旦大学附属华山医院神经外科主治医师。博士期间师从朱剑虹教授，从事认知障碍与神经再生，及干细胞研究。 |
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