【柴松岩：辨识舌象论治闭经】

五味学苑 2024-04-28 07:02 广东

摘要：舌与内脏有着密切联系，如脾肾系于舌本，舌为心之苗、脾 之外候，舌面附着之苔为胃气所化生等。

《灵枢·脉度》云：“心气通于舌，心和则舌能知五味。”舌象的变化反映了人整体的生理病理状态，观察舌象有助于临证及时准确地把握病机演变，在治疗上取得主动。

本院柴松岩老师妇科临证近 60年，一向重视舌诊，也善于舌诊。笔者现以闭经为例，总结柴师辨识舌象的用药规律。

1 辨舌思路

柴师认为，舌象受到外界的影响较小，因此，临证舌诊相对更加准确。妇女的舌象与阴血关系密切，同时与饮食、气候和职业也有很大关系。另外，舌象应结合具体病证，诊舌时患者应当空腹。

柴师将临证辨舌称之为“舌诊经纬”，即以舌象(如舌之肥、瘦、齿痕、嫩、敛、黯、淡、红、无苔、剥苔、厚腻等)为经, 

以疾病（如体质、病程、年龄、月经、排便情况、基础体温、 有无腹胀、是否合并炎症等）为纬，通过舌象与证候在人体交汇形成的疾病坐标点，以舌与证互参的方法，来阐释妇科临床的诊治规律。

2 舌诊分述

2.1 辨舌体、舌形与舌质

2.1.1 肥舌(舌体胖大) 肥舌代表人体的水液输布障碍，是水湿停滞之象。

现代女性由于工作繁忙、承受压力、缺乏锻炼以及情绪影响(木郁克脾)等诸多原因，多见气不足之肥舌。 临床又有舌色淡黯、红绛之不同

①舌肥淡黯为水湿内停、 脾肾阳虚。

临证可用蛇床子 3～5g祛除湿滞。

临证还要参合脉象、气候的具体变化。如脉象活跃可重用除湿，如薏苡仁、 茯苓、香附、白术等；

脉象细弱无力，则重用温肾兴阳之品，促进气化，如桂枝、蛇床子等(柴师认为蛇床子比杜仲好，兴阳兼具除湿)；

若逢冬季，温肾阳药力可增大，夏季则除湿力大，须因时制宜。

②舌肥红绛为痰湿毒热上壅或内蕴。临证须结 合患者年龄。

若 38～39 岁，且有流产史，说明体质较虚，宜除湿热，可用萆薢6～10g，或选瞿麦、夏枯草、泽泻、莲子心、 冬瓜皮以清热除湿、行气通利。

至于补肾药如杜仲、枸杞子、 菟丝子等须视具体情况而用。

若舌苔不厚，则可用石斛、熟地 黄；

对于闭经兼有湿热患者，则不用白芍，以避免酸敛之性影响血气运行。

2. 1.2 齿痕舌 

齿痕舌与肥舌的辨证意义相似，属湿气不化，多与肥舌并见，致病机理与肥舌相同，但正气更虚，病情更重， 病程更长，临床尚需考虑患者的牙齿因素。齿痕舌又有寒热之 分，鉴别要点在舌质淡与红。

①齿痕舌而色淡：

属于阳虚寒湿 证,治宜偏重于温肾阳、促气化,温肾阳常用蛇床子、淫羊藿、 肉桂、菟丝子等；促进气化常用桂枝或蛇床子；

②齿痕舌而色红：

属于阴虚而兼有湿热证，治疗侧重于除湿健脾，可用薏苡仁、白术、茯苓、冬瓜皮、香附。

齿痕舌无论色淡或色红，均以健脾除湿、促进气化为要。

2.1.3 嫩舌 

曹炳章《辨舌指南》指出：“浮胖娇嫩,不拘苔 色灰、黑、黄、白，病多属虚。”

柴师认为，嫩舌比淡瘦舌和齿痕舌相对好治，不敛、不实，有气虚之象。

嫩舌辨证要点：

属体 质虚弱、气血两亏、运化无力。

临床若见嫩舌，应用补益药时宜慎重，特别是温补之品不宜过用,否则患者体质弱，“虚不受 补”，反生滞热。

2.1.4 瘦舌(薄舌、小舌) 

舌体瘦薄多属先天禀赋不足、体 质虚弱，或后天之本已虚的久病之象；或有阴虚内热，气血暗耗伤损。其鉴别要点在于舌质淡黯或红绛。

柴师常谓，无论是先天不足，还是后天虚损，气血津液的形质已少，治疗宜缓图,不 可急功近利，不宜大通散、大活血。

闭经患者若为瘦红舌，则物质基础严重匮乏，后天之养无力，经水自然无源生发,而血海空虚,阴精乏竭，阳气失于制约，易生伏热。治宜养阴清虚热。

阴虚伏热型，卵巢早衰患者，柴师常用处方为：北沙参 12g,地 骨皮10g,石斛10g,青蒿6g,合欢皮10g,女贞子10g,熟地黄10g,连翘10g,月季花6g,全当归10 g,丹参10g,桃仁10g,甘草6g。

若为瘦小舌，多是心脾不足，患者一般有大量伤血病史，或房事太过、过用兴阳药物导致伤肾,治宜补益脏腑、养阴血，但不可滋腻,不可操之过急。

2.1.5 敛舌(舌有裂纹) 

敛舌为气血津液不足，不能上达充养舌体，舌体出现裂纹，说明气血津液亏损较重。

若见敛舌或舌有裂纹，辨证当为气血津液大亏。闭经患者出现敛舌或舌有裂 纹，常见于阴虚内热型卵巢早衰患者，治宜养阴清虚热,暂不急于活血调经。

柴师常用参考处方为：

北沙参 12g，地骨皮 10g，连翘10 g，石斛10 g，女贞子10 g，合欢皮10 g，熟地黄10 g，青蒿6 g，甘草6 g。

2.2 辨舌色

2.2.1 淡舌 即舌色淡白。

《说文解字》曰：“淡，薄味,浓之反；水满，从水。”《舌鉴辨正》认为，淡白舌是“虚寒舌之本色”，为气血不荣或阳虚水停之象,临床多见于正虚而邪气不盛之 证。淡舌亦有舌体瘦薄或胖嫩之别。

辨证要点为体虚、久病，属气血不足，或阳虚水停。

若气血生化无源，血海不能盈满，脉细滑无力，治疗上应注意保护正气，不急于鼓动血海、活血通经；

宜先予补养为妥，治以补益脾肾，待五脏功能恢复，血海得充，再因势利导，调经通利。如多囊卵巢综合征属于阳虚证的闭经患者，法宜补益脾肾、养血活血。

柴师临床常用处方为：

太子参 15 g，茯苓 10 g，百合10 g，龙眼肉 12g，菟丝子 15 g，蛇 床子3g，香附10g，郁金6g，阿胶珠12g，当归 10g，川芎6g，夏枯草 10 g。

方中太子参、茯苓补益脾胃；龙眼肉、百合甘 缓急迫；菟丝子、蛇床子补肾气,蛇床子用量不宜超过 5 g；香附、郁金舒肝,此时疏肝不用柴胡,因其性升提；夏枯草疏肝 散结,若郁结不重可不用。全方舒肝补肾、益脾胃,补养而不滋 腻。

闭经患者若见淡白舌,为体虚正气不足。用药注意佐以促 进气化之品,不用酸敛药。淡舌而苔厚,为脾肾不足；但若治疗 后舌苔变厚(舌淡有齿痕),则说明病情加重了。淡白舌且舌后 部色黯,为下焦伏热。淡白舌而舌体瘦小,为脾肾血虚,治以养 为主,但不宜过分滋补。

2.2.2 红舌(偏红舌、绛红舌) 

《说文解字》云：“绛,大赤 也,浓于正红。”《舌苔统志》认为,舌本之正红者,为脏腑已受 温热之气而致。《辨舌指南》曰：“舌色鲜红,无苔点,舌底无津, 舌面无液者,阴虚火旺也。”

偏红舌为邪热壅盛或阴虚火旺之 象；绛舌为里热深重、邪入营血的标志,内伤杂病则是阴虚火 旺之象。结合舌苔,若有苔者说明胃气之热尚不极端,不属急热 或急伤；无苔则是脾肾阴亏已重,病情重,病程长,如阴虚内热 型卵巢早衰患者,阴虚应包括脾胃和肝肾。

此外,卵巢早衰患者,大量使用激素可使排卵功能抑制，临 床可见红绛舌,为心肾伏热,常兼有大便干燥,其阴液亏、正气 伤比较严重,

柴师惯用“刘奉五瓜石汤”,因瓜蒌皮＋石斛有滋 阴通痹作用。

2.2.3 黯舌

《说文解字》云：“黯,深黑也,从黑义。暗, 无光也,明之反也,从光。”故柴师认为舌象描记当取“黯”字 为宜。黯为阴寒盛、阳气虚,气血运行不畅之象,

临床多见阴 盛阳虚(如寒湿、痰凝)或气滞血瘀之证,均可概括为正虚邪 实。

2.2.3.1 结合年龄辨治 

对于临床所见黯舌,首先要注意不 同年龄段治法用药侧重不同。

年轻患者,宜养血化瘀,佐以补肾；围绝经期患者,以补肾为主,同时慎用养血化瘀法。

2.2.3.2 结合病种辨治 

多囊卵巢综合征(痰湿闭经)患者,出现黯舌,宜化痰活血,佐以补肾养血；而卵巢早衰(血枯闭经) 患者,则宜以补肾养血为主,慎用活血通经法。

2.2. 3. 3 结合兼有舌象辨治

 ①瘦小黯舌者化瘀而不可伤正气，用药要轻，可用月季花加当归；小蓝黯舌乃瘀滞病久，治疗难度大，可大量用三七粉、茜草炭；瘦蓝绛紫舌，是既有虚又有瘀，患者多身痛，可用养血之品加萆薢。

②肥大黯舌属湿重,辨证用药加蛇床子 3～5 g。

③黯绛舌一般为病程长久，病情深重，难以短期治愈。

如曾经过用激素而卵巢功能抑制,应于清热益 阴药中适当佐以化瘀之品,可选当归、茜草炭、炒蒲黄。

2.2. 3. 4 结合病变部位辨治 

输卵管伞部不通出现黯舌，需以化瘀药配合通络之品,相对好治；如为输卵管根部不通而见黯 ，舌则不好治,易出现宫外孕。

2.2.4 瘀斑舌 

血瘀证的典型舌象,与黯舌不同。黯舌是气血运行无力,因虚而有郁滞,并非真正有瘀血之象，而瘀斑舌则主瘀血证。

柴师在治疗许多妇科疾病时见瘀斑舌,均在辨证用药基础上,重用茜草炭以化瘀血。柴师认为,茜草是凉血活血之 品,茜草炭化瘀止血效果好；以茜草用黄酒煎,可收强力通经之 功。

另外,瘀血证候多有化热趋势,可酌情加清解下焦药,如金银花、瞿麦。

2.3 辨舌苔

2. 3. 1 舌苔腻 

指舌苔紧密黏滑细腻,揩刮不去,提示有痰湿 浊或食滞内蕴,是饮食水湿运化不良的产物,多与脾胃相关。

一 般认为,舌苔白腻为寒湿, 舌苔黄腻为湿热,临床常以腻苔之颜色鉴别，其从燥化或从寒化趋势对于卵巢早衰，闭经患者之舌苔 腻,

柴师特别注意化湿技巧,不宜用半夏、莱菔子等燥性药物, 而用白扁豆、茵陈、佩兰；但对多囊卵巢综合征属脾肾阳虚证 型者,则可用清半夏、茯苓、白扁豆,其中清半夏最宜,为首选 药,方宜用二陈汤、导痰汤等。

2.3.2 舌苔剥脱 

舌苔系由胃气所化生,舌苔剥脱为胃中气 阴不足之象,或胃气受其他脏腑亏虚的影响。

临床可根据舌苔不同的剥脱部位辨证：

中心部剥苔多为胃阴不足；

舌前剥苔多 为心肺之阴不足；

舌根部剥苔多为肾阴不足；

舌侧剥苔有左肝 右肺的对应关系。

总体辨证为气阴两伤。

①舌前部剥脱苔,多属心、肺、脾经有火。泻脾热用知母； 清心火用莲子心、连翘；养肺阴用北沙参、百合。

②舌后剥脱 苔,多为肝肾之阴损伤。补肾阴药用熟地黄、天冬；养肝阴用 白芍、女贞子,少佐枳壳、川楝子防滞。另外,养阴要注意健脾, 此即缓缓补肾之意。

③舌左侧剥苔(属肝胆),若见淡红舌,并非 热象,为虚火,可酌情应用栀子、郁金、白芍、合欢皮、玉竹等。

 ④剥脱苔见绛红舌,治疗应在清热解毒药中加益阴之品,如北 沙参、知母、玉竹等。

2.3.3 舌上无苔 

无苔为气阴大虚、久虚、气血俱不足之象, 临床多见于久病患者。无苔与剥脱不同,剥脱苔多是阴亏,而无 苔是气阴大伤,气血不足,脾胃无力生发,是脏腑之气不能升发 生化,已不仅限于胃阴亏虚,故治疗须健脾、补肾、养心气,因 火能生土之故,补养五脏之药均需考虑。

柴师认为,卵巢早衰患者若见舌苔左侧黄腻、右侧无苔, 说明胃内有痰热、或体内有癥瘕肝脾气机受阻不能上达,胃内 湿浊之气不降,导致左侧舌苔黄腻,而肺气虚则舌右侧无苔,治宜补肺益肾、清化湿浊为主。

2.3.4 舌苔干燥 

舌苔干少津液,无论苔白或黄,均应解热, 可用金银花、石斛、甘草。