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患者王某，男，88岁，初诊日期：2013年6月17日。 主诉：反复发作性头晕40年余。 现病史：患者40年前于某医院耳鼻喉科诊断为美尼尔综合症，每次平卧或左侧卧位时发作头晕，伴天旋地转，恶心，呕吐，不能睁眼，右耳鸣加重。 患者近40年来只能每天头部枕2个枕头向右侧睡，稍不小心平卧，即诱发头晕，痛苦不堪，近1个月来已摔倒过2次，所幸无外伤。 刻下症：平素头向左侧时即发作头晕，特别是平卧及左侧卧位时发作严重头晕，伴天旋地转，患者多次因为头晕从床上摔下，恶心，欲吐，转变体位后头晕逐渐消失。阵发性心慌憋闷，活动后胸闷、气短明显，右耳耳鸣，视物模糊，双眼发痒、疼痛感，周身特别是后背畏寒，无汗，周身乏力。纳可，寐差，夜尿2-3次/夜，大便日1次，偏干。 查体：体形偏胖，舌淡红，苔黄厚腻，边有瘀斑，脉参伍不调。 辅助检查：颈椎CR：颈椎序列欠佳，生理曲度略直；C2-6椎体可见骨质增生，C4/5、C5/6椎间隙狭窄；部分钩突变尖。提示：颈椎病。心电图：心房颤动。 方证辨证《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷，或胸部疼痛，后背冷。本案患者症见活动后胸闷明显，周身特别是后背畏寒，大便日1次，偏干。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。 病机辨证本案患者舌边有瘀斑，病机辨证当属血瘀阻络，符合《时方歌括》丹参饮的病机，故用之以活血化瘀。 诊断与治疗诊断：中医诊断：眩晕瓜蒌薤白半夏汤证 丹参饮证 天麻证。西医诊断：1.美尼尔综合症 2.心律失常 永久性心房颤动 3.颈椎病。 治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮合重剂天麻。 瓜蒌30g，薤白15g，清半夏15g，桂枝12g，丹参36g，檀香5g，砂仁5g，天麻90g。 水煎服，日1剂，分2次早晚服用。5剂。 此为笔者早期医案，若加白酒20ml同煎，疗效更佳。 二诊：嘱患者慢慢平躺及左侧卧位，发现头晕较前明显减轻，只是有头部不适，无天旋地转。阵发性心慌憋闷、活动后胸闷气短均痊愈。仍有视物模糊，双眼发痒、疼痛感，周身畏寒不明显。全身乏力感大减。纳寐可，夜尿2-3次/夜，大便日1次，偏干。舌暗有瘀斑，苔黄腻，脉参伍不调。 治疗：方用导痰汤合丹参饮合重剂天麻。 陈皮15g，清半夏15g，茯苓20g，生甘草10g，枳实10g，石菖蒲12g，胆南星9g，丹参36g，天麻120g，檀香5g，砂仁5g。 水煎服，日1剂，分2次早晚服用。 随诊：4剂后患者平卧及左侧卧位时无头晕，诸症若失。 随访2周未见复发。 按语（一）关于疗效：笔者带教的孙姓研究生目睹本案患者的全部治疗过程，深感中医疗效的神奇，并说：“感谢何老师，今后她也学会了如何使用天麻了，特别是对学习中医的信心大增！” 本案患者家属甚为惊讶：40余年痼疾，9天痊愈。患者给笔者还送了锦旗一面以示感谢。 （二）关于天麻：天麻，笔者敢于使用大剂量的天麻120g，主要依据有以下几点：①天麻在《神农本草经》中谓之赤箭，并列于上品，《神农本草经》谓上品“主养命以应天，无毒，多服久服不伤人。欲轻身益气，不老延年者，本上经。”），《神农本草经》原文说：“赤箭，味辛，温。主杀鬼精物，惑毒，恶气。久服益气力，长服肥健，轻身，增年。一名离母，一名鬼督邮。生陈仓山谷。”宋代陈承《本草别说》：“今医家见用天麻，即是此赤箭根”。②2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》明文规定天麻是可用于保健食品的物品名单。可见大剂量的天麻是可以应用的。③笔者的亲身体验，笔者一好友从云南给笔者带回一盒天麻（250g），回家后笔者将其炒菜，辣椒炒天麻，笔者将一次性至少吃了100g，未见不良反应。 （三）瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮（笔者称之为“天丹汤”）是笔者临床治疗冠心病的一个基本方剂，天丹汤由瓜蒌20～30g，薤白20～30g，清半夏9～15g，桂枝9～15g，丹参20～30g，檀香5～6g，砂仁5～6g组成。天丹汤用之临床治疗冠心病多有效验。本案患者症见头晕，发性心慌憋闷，活动后胸闷气短明显，周身特别是后背畏寒，无汗，舌淡红，苔黄厚腻，边有瘀斑，脉参伍不调。辨证当属胸阳不振，痰浊血瘀，故用天丹汤以通阳化痰活血。 方证总结 笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷，或胸部疼痛，后背冷。 |
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