《伤寒论》通俗讲话（十九）第三部分 经方大师带教录 痹证论治

              《伤寒论》通俗讲话（十九）

              第三部分 经方大师带教录

        （胡希恕主治、冯世伦等撰写）

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              痹证论治

      风湿相搏痛无休 六经辨清有止期
       痹证，《内经》多单称之为痹，如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”但《内经》又提出了不少复合痹名，如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称，涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。后世乃至今所通称的痹证，主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也概属此。
       有关痹证的成因，《内经》提出了“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说，故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出入水中”、“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血，但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多，如第1条：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。”第35条：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”《金匮要略.痉湿暍病》第20条：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。”第21条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”第387条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”等，多指痹证在表的阳证，也即是太阳病。而在表的阴证，也即是少阴病更为多见，如第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之。”《金匿要略.中风历节病》第8条：“诸肢节疼痛、身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”等，也就是说，从病位来看，痹证多见于表，从六经辨证来看，多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者，如《金匮要略·疟病》第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”也有见于太阳少阳合病者，如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”因此，治疗痹证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病、阳明病、太阳少阳合病、太阳阳明合病，再进一步认清是何方证。这样处方用药，治疗痹证多能有效。

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​       (一）常见方证
       1.葛根加术汤方证 主症：项背强痛，发热恶寒，无汗恶风，腰酸身重，苔白，脉弦滑。方药：
       葛根四钱，麻黄三钱，桂枝二钱，生姜三钱，白芍二钱，炙甘草二钱，大枣四枚，苍术五钱。
       《金匮要略·痉湿暍病》第18条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”微发汗是治疗痹证的重要原则，葛根汤清凉解肌、发汗，同时加入苍术利湿，这样湿从小便走，热也随湿解，使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，宜注意。本方用于急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎，不问有无项背强几几，多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛，值得深讨。
       2.麻杏薏甘汤方证 主症：周身关节痛，发热午后明显，身重，或四肢关节肿，口中和或口黏，舌苔白腻，脉沉弦滑。方药：
       麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。
       本方以麻黄辛温发汗，用薏苡仁甘寒利湿，亦是小发汗之法。《神农本草经》谓：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘挛，久风湿痹。痹证湿热明显时，更不可以发大汗退热，而是在发汗的同时利湿，本方即承此意，虽组成简单，但如方药对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。

       3.桂枝芍药知母汤方证 主症：周身关节痛疼，四肢或膝关节肿、僵硬，或肢、指、趾关节变形，头眩气短，苔白，脉弦。方药：

       桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，生姜五钱，白术五钱，知母四钱，防风四钱，炮附子二钱，甘草二钱。
       本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现少阴太阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者，可加生石膏。
       4.桂枝加苓术附汤方证 主症：腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中和，舌苔白，脉弦。方药：

       桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术三钱，茯苓三钱，炮附子三钱。
       痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证，里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，激动里饮，变证百出。此时唯有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。胡老治疗痹证应用最多的是本方药。又当关节疼偏在一侧时，认为是瘀血阻滞，常加入少量大黄以活血通络，在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大黄，也是经验之谈。

       5.桂枝加黄芪汤方证 主症：长期关节疼痛，汗出恶风明显，四肢关节冷，或身热，或肢体麻木不仁，苔薄白，脉缓。方药：
       桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，黄芪三钱。

       本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方，但本方证病在太阳，而后者病在太阳少阴。本方重在固表祛湿，后者重在温阳祛饮，这便是黄芪、附子应用之别，很为重要，宜注意。黄芪味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癫疾，补虚。”从所主来看，均属肌肤间病，也可知补虚，主要是补表气的不足，故若是由于表虚水湿邪气不去，而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等，均有用本药的机会。
       6.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 主症：腰髋、项背酸痛，膝软无力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮肿，舌苔白，脉沉弦细。方药：

       柴胡四钱，桂枝三钱，干姜二钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，白术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，炙甘草二钱。

       痹证以腰背酸痛为主者，多见于腰颈椎骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病。病位多在厥阴太阴，而呈血虚水盛之证，故治疗两解二阴、养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤解厥阴寒热，当归芍药散养血利水，两方合用，是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证，尤其是老年人出现的上热下寒、血虚水盛证，适证应用，疗效突出。
       (二）验案
        例1 丁某，男，病案号：03616。
       初诊日期1966年5月5日：一年多来项背强急，头不得运转，头偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是头稍后仰则疼更剧甚。于北京某医院检查确诊为“颈椎骨质增生”，用多种治疗，迄今无效。曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗，舌苔白润，脉弦细寸浮。
       胡老辨证为少阴太阴合病，为葛根加苓术附汤方证，予：
       葛根四钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术四钱，茯苓三钱，川附子三钱，炙甘草二钱。
       结果：上药服一剂效不显，服第二剂后头疼减。四剂尽，项背强急已缓，而臂疼麻如故，改服桂枝加苓术附汤：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术四钱，茯苓三钱，炙甘草二钱，川附子三钱，大黄一钱。服五剂，项背强急、右臂疼痛均显著减轻，头可随意转动，除向后仰时右臂尚有麻木外，平时已无任何明显不适。再予上方加葛根三钱。上药服三剂诸症消。
       例2 白某，男，45岁，病案号48239。
       初诊日期1967年9月3日：腰膝酸疼、右臂酸胀、背拘急一年多，经检查为“胸腰椎骨质增生”，中西药治疗未见明显疗效。近一月来身热身重，午后加重，双下肢轻度浮肿。舌苔白腻，脉弦滑细。
胡老辨证为太阳阳明挟湿，为麻杏薏甘汤方证，方药用：
       麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。
       结果：上药服三剂，身热身重减轻。又服三剂，身热已，腰膝酸疼减。
       又经检查确诊有“肾盂肾炎”，改服猪苓汤加防己、苍术等加减，治疗一月余，诸症皆消。

       例3徐某，男，19岁，病案号189520。
       初诊日期1966年2月15日：左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍X光片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。
       此风湿属少阴太阴合病，为桂枝芍药知母汤方证，方药用：
       桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，知母四钱，生姜四钱，川附子二钱，防风四钱，苍术四钱，炙甘草二钱。
       结果：上药服七剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。
       增川附子为三钱继服，服药一月左足跟肿消，疼痛已不明显。
       例4 马某，女，65岁，病案号178799。
初诊日期1965年10月31日：右上下肢关节痛、两手麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒，出现四肢不能动，十多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼，两手麻木不能紧握，汗出恶风，舌苔白，脉弦细。
       此血痹之病，属太阳表虚黄芪桂枝五物汤加苓术防己方证，予：
       生黄芪五钱，桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术三钱，茯苓三钱，防己三钱，大枣四枚。
       结果：11月6日复诊，上药服六剂，汗出减少，右上肢疼减，两手麻木皆减轻，但仍握拳不紧，右臂时感刺痛。仍继服上方增生黄芪为八钱。11月20日三诊，汗出已很少，两手麻木明显减轻，左手已能正常握拳，右手仍不能紧握，右臂外侧刺痛减，仍继服上方十二剂，诸症已。

       例5蒋某，女，23岁，病案号20501。

       初诊日期1960年3月1日：右上下肢疼痛、麻木肿胀月余，伴头晕头痛(多在左侧），心悸气冲，手足聂聂动，发则眩冒不能行，大便干，口干思饮，食则腹胀痛，脐上下左右均按痛，舌苔白润，脉沉迟而弦。
       此病为寒湿偏注，证属少阴阳明合病，为桂枝加苓术附大黄汤方证，予：
       桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术四钱，川附子四钱，大枣四枚，茯苓四钱，炙甘草二钱，大黄二钱。
       结果：上药服六剂，腿肿痛减，大便如常，但头痛未已。上方去大黄，加吴茱萸三钱，服七剂，3月17日复诊时症状已不明显。

       例6 吴某，女，58岁，病案号157498。
       初诊日期1965年4月28日：腰髋肩背酸痛两年多，常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力，舌苔白，舌质暗，脉沉弦细。
       此病为血虚水盛、厥阴太阴合病，证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，予：
       柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍术四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。
       结果：上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转，上方加酸枣仁五钱，防己五钱，继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。

       按：从治验案例可看出，胡老治疗痹证有三大特点：
       第一，注重了辨六经方证，即急性风湿性关节痛，常呈现表实热证，即太阳病，治疗多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤（如例2)、桂枝加黄芪汤（如例4)等。而慢性关节痛，常呈现表虚寒证，治疗多用桂枝加苓术附汤（如例5)、葛根加苓术附汤（如例1)、桂枝芍药知母汤（如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。
       由此也可看出，古人通过治疗痹痛，总结治疗规律，把表实热证称为太阳病，把表虚寒证称为少阴病，继之把里证和半表半里也分阴阳两类，这便是六经的由来。
       第二，注重养血利水，例6也是常见的痹证，既见于风寒湿痹，也见于血痹。当血虚时水当相对盛，痹痛久不去主因血虚，故养血同时利水是治疗痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血凉血。
       第三，对于痹证出现的一侧痛疼，常加入小量大黄，起活血通络作用，临床确有实效。

    

        刀子在说话摘自《〈伤寒论〉通俗讲话》中国中医药出版社出版

                                       2024.3.20.