|
翻译：泉州市第一医院王新达 审核：诸暨市中心医院 冯璐霏 河南省儿童医院郑州儿童医院 吴玲 功能与解剖 远端尺桡关节主要功能是维持前臂旋转时的稳定。在前臂旋转时，桡骨远端围绕尺骨头作旋转运动，远端尺桡关节的稳定主要依靠以下结构： （1）尺侧副韧带：附着于尺骨茎突尖与三角骨、豌豆骨； （2）关节软骨盘（TFCC）：附着于尺骨茎突基底与桡骨乙状切迹边缘； （3）桡尺掌侧韧带/桡尺背侧韧带：为关节囊的一部分； （4）旋前方肌：连接尺桡骨远端，起自尺骨，止于桡骨； 远端尺桡关节（DRUJ）是手腕的主要承重关节，DRUJ是桡骨远端和尺骨之间的枢轴关节，可使前臂旋转、手抓握，其骨性组成部分为桡骨乙状切迹、尺骨头、窝、和茎突（图1），关节面形态影响关节的稳定性。乙状切迹的直径比尺侧座的直径大1.5 - 1.6倍。 远端尺桡关节稳定结构最主要是三角纤维软骨复合体（TFCC），包括中央软骨盘、远端尺桡韧带、尺腕韧带、尺腕伸肌腱鞘和半月板类似物。 图1桡骨乙状切迹（红色），尺骨头由轮轴（蓝色）和座（黄色）组成；其余的远端尺骨，包括中央窝（粉色）和茎突（绿色）。桡骨乙状切迹面向尺骨轮轴，三角纤维软骨复合体（TFCC）近端面面向尺骨座。尺骨茎突的中央窝和基底是外周TFCC的重要附着物。 远端尺桡关节稳定性与乙状切迹的解剖变异相关，平坦或者较浅的乙状切迹沟使下尺桡关节脱位概率增加，而较深的乙状切迹沟则相反，乙状切迹分为平坦型、滑雪板型、C型、S型：三角形纤维软骨复合体(TFCC)及其组成部分是远端尺桡关节（DRUJ）的内在稳定结构，旋前方肌和骨间膜组成其外在稳定结构。 三角纤维软骨复合体位于腕月骨、三角骨、桡骨乙状切迹与尺骨头及茎突之间，包括8个部分：TFCC近端结构：三角纤维软骨（TFC）或关节盘、 掌侧桡尺韧带（VRUL）、背侧桡尺韧带（DRUL）；TFCC远端结构：半月板类似物（MH）、尺月韧带（ULL）、尺三角韧带（UTL）、尺侧副韧带（UCL）、尺侧腕伸肌腱（ECU）；
图2：三角纤维软骨TFC(*)、背侧和掌侧桡尺韧带DRULs、尺月韧带(UL)和尺三角韧带(UT)、尺侧腕伸肌腱鞘(ECU-ss)和半月板类似物(UMH)。
图3三角韧带近端（三角箭头）与中央软骨盘融合附着于尺骨头的中央凹陷处，远端（直箭头）附着于尺骨茎突，DRUL直接附着在骨上，但关节盘与骨之间是中等强度信号(弯曲的箭头)的透明软骨，两股纤维束之间是血管化的纤维组织在抑脂序列上呈高信号，不应误诊为撕裂。 三角纤维软骨盘（TFC）：位于桡骨远端关节面尺骨缘，由中央软骨盘和三角韧带构成，中央软骨盘呈中央薄、周围厚的双凹型，尺侧缘有稀疏血管、中央和桡侧缘无血管，主要功能是缓冲横跨腕部尺侧的力。 远端尺桡韧带DRULs是DRUJ的主要稳定结构，DRULs每条韧带由浅层和深层组成，在桡骨和尺骨中间细分为背侧和掌侧纤维，形成四臂结构(图4)。
图4：DRULs的四个臂——浅背侧(S-D)、浅掌侧(S-V)、深背侧(D-D)和深掌侧(D-V)——在其远端附着处交错形成联合韧带。
图5：前臂不同体位下DRULs的生物力学。旋前：浅表背侧(白色箭头)和深掌侧(白色箭头)纤维紧绷，旋后：浅表掌侧(黑色箭头)和深背侧(黑色箭头)纤维紧绷。 尺腕韧带复合体分为尺头状韧带、尺月韧带、尺三角韧带，尺月骨和尺三角韧带的掌侧纤维有助于DRUJ的稳定，尺月韧带(ULL) 从掌侧尺桡韧带延伸至月骨，尺三角韧带(UTL) 从掌侧尺桡韧带延伸至三角骨，
图6.正常尺月韧带(A中的箭头)和尺三角韧带(B中的箭头)。 尺侧腕伸肌腱（ECU）是前臂后侧的梭形肌肉，起于肱骨外髁、止于第五掌骨基底部，ECU肌腱穿过由尺骨远端和纤维连接组织形成的ECU肌腱韧带隧道；整个纤骨隧道深层位于伸肌腱鞘（图7）。肌腱受到韧带的限制，但并不被肌腱鞘约束，从而使桡骨自由旋转跨过尺骨，同时将ECU肌腱固定在尺骨凹内。作为TFCC中的一部分，ECU肌腱韧带底面与背侧DRUL融合，小幅度提升背侧关节囊的稳定性。
图7.ECU正常的肌腱鞘和屈肌束。第六伸肌间隔的描绘图（A）和质子密度加权成像（轴位图）（B）显示ECU肌腱由肌腱鞘（箭头）包围，而后者深层位于屈肌带（箭头）。肌腱鞘固定在桡骨远端，而覆盖其他五个伸肌间隔的屈肌带则没有直接与尺骨连接，并在肌肉收缩时防止肌腱弓形变。 尺半月板同源体：尺半月板同源体又称类半月软骨，是一种由滑膜组织构成的多束结构，起到缓冲三角骨与桡尺关节复合带之间作用的作用。尺半月板同源体由易于拉伸和折叠的滑膜组织构成，作用为减震，有四个部分：茎突、侧支、远端和桡尺，主要部分是茎突，其他三个部分是茎突的延伸。 尺侧长屈肌鞘、尺侧副韧带、尺半月板同源体被认为是手腕的“功能性尺侧副韧带” （如图8所示），尺半月板同源体的撕裂通常与三角纤维软骨复合体的其他部位的撕裂相关联。
图8.尺骨半月板同源体的正常解剖。手腕冠状面质子密度加权MR图像显示，尺骨半月状结构呈金字塔状，由冗余的纤维组织 (*) 和前舟突后隐窝内液体上方的血管组织（直箭头）组成。茎桡伸肌腱的部分纤维（弯曲箭头）。 外在稳定结构 旋前方肌——旋前方肌呈梯形横跨尺、桡骨前表面远端，是前臂主要的旋前肌，由浅部和深部组成（图E1），它与三角纤维软骨盘、桡骨外展伸肌和骨间膜协同稳定桡侧尺桡关节的深部。深部头延伸到骨间膜深处，填补了DRUJ形成的空隙或“腋窝”（axilla）区域，它与DRUJ囊的尺骨侧和掌侧息息相关，防止旋转时多余的囊袋插入关节内。它也可以限制桡骨相对于尺骨的背屈移位，防止尺桡骨锁定或交汇。 骨间膜——骨间膜是一种宽而扁平的结缔组织，从桡骨近端斜向延伸，向远端和斜向插入尺骨的远端25%处，通过在前臂骨之间传递载荷来维持纵向稳定性，与TFCC防止桡骨掌屈方向位移不同的是，骨间膜防止了桡骨近端迁移和背屈方向位移，它由薄膜状部分和带状增厚区域组成（图9）。 在远端骨间膜中有一个称为远侧斜束（DOB）的增厚部位。每个组件都有助于前臂稳定，但DOH作为DRUJ的次要稳定结构。它起源于远侧尺骨，在尺骨头的几厘米近端处开始向远端运行，插入到桡骨的仰侧下缘S型切迹。这个捆绑物在TFCC受损、尺骨头切除或尺骨骨折矫形手术后具有更大的生物力学重要性。
X线片是评估DRUJ的首选影像检查，后前位投照可评估尺骨变异和DRUJ或腕间关节的退行性改变，在适当的位置下拍摄侧位X线片有助于发现DRUJ或腕骨排列不良。 在侧位片上，豆状骨的掌侧皮质应该位于头状骨的掌侧皮质和舟状骨的远端之间的中央三分之一内，尺骨通常向桡骨后方突出2 mm；尺桡骨远端间距≥6 mm是不稳定的诊断。在正位图上，尺骨与桡骨远端间隙增大伴背侧脱位，尺、桡骨重叠伴掌侧脱位(图10)。前臂旋前的紧握拳头后前位切面评估DRUJ间隙和旋前加权侧向应力切面在检测DRUJ不稳定方面显示出希望。
图10.掌侧(顶部)和背侧(底部)DRUJ脱位。一例67岁男性车祸后的正位(A)和侧位(B)X线片显示，在正位(A)上，尺骨和桡骨远端近似，尺骨远端相对于侧位(B)呈轻度掌侧平移(黄线)，与掌侧DRUJ半脱位一致。尺骨茎突有一轻微移位的骨折(A中的箭头)。1例22岁男性滑雪者复发性腕关节疼痛的正位(C)和侧位(D)X线片在正位(C)显示远端尺骨关节增宽，在侧位(D)显示远端尺骨相对于远端桡骨的背侧移位(黄线)，与背侧DRUJ脱位一致。 影像检查 1.US是继发于DRUJ不稳定的软组织改变的有效筛查工具，包括ECU肌腱病、撕裂或腱鞘炎。可检测到腕部尺腕隐窝的滑膜炎，可出现在TFCC撕裂、炎症或感染性疾病中(图11)。US支持对侧肢体的对比评估和旋前与旋后的动态评估，但对TFCC的详细评估是不可靠的。
图11.89岁高龄患者手腕尺侧突然明显肿胀：ECU肌腱鞘炎。尺骨沟水平的ECU肌腱的横向彩色多普勒图像(*)显示滑膜增厚充血，与腱鞘炎相一致。患者没有近期创伤或类风湿性关节炎病史。细菌培养呈阴性，尽管患者的症状在静脉注射抗生素一个疗程后得到缓解。 2.CT可以在不使用造影剂或延长成像时间的情况下，以高分辨率评估骨骼解剖。双腕同时CT是检测DRUJ不稳定的首选成像技术，可以提供功能信息、详细评估骨折模式和移位碎片。 3.MRI是评估TFCC最敏感的方法，使用专门的腕部线圈、薄层序列和小视野成像可以在腕部常规成像时充分评估DRUJ。3TMRI是首选，其诊断准确率几乎与直接MR关节造影术相当，但1.5T MRI可能与优化的技术足够。一些机构包括具有薄层和多平面能力的三维成像序列。牵引的应用也被提出，进一步改善了对TFCC、固有韧带撕裂和关节软骨表面的描绘。 二.创伤与分类 TFCC撕裂伤——Palmer分类系统是三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）损伤的传统分类标准。根据这一分类系统，TFCC损伤主要分为创伤性（1型）和退行性（2型）损伤。根据损伤部位，创伤性损伤又可分为四种亚型（图12，表1）。
图12.示意图显示四种类型的Palmer 1或创伤性TFCC病变(见表1)。 1A型损伤指关节盘中心穿孔（图13），通常将其描述为中心撕裂伤。然而，大多数此类损伤略偏离中心，靠近桡骨关节面，所以面积较大的1A型损伤与1D型损伤相似。由于关节盘无血管供应，一般不适合直接修复此类撕裂伤。
图13：39岁男性手腕扭伤后尺侧疼痛的Palmer 1A型病变。冠状脂肪抑制的T2加权图像显示TFC(箭头)的中心穿孔。 1C型损伤是指尺腕韧带腕侧撕脱（图14）。这类损伤累及月三角背侧韧带，临床表现为尺腕半脱位，不会出现桡尺远侧关节（distal radioulnar joint，DRUJ）不稳定。
图14.手掌1C型损伤，患者20岁，手腕疼痛，跌倒在伸出的手上。冠状(A)和矢状(B)脂肪抑制的质子密度加权MR图像和侧位X线片(C)显示累及尺月韧带(箭头)的撕脱性骨折(箭头)。 与1A和1C型损伤相比，1B和1D型损伤更易发生DRUJ不稳定。1B型损伤会累及茎突凹处附着处或茎突附着处，或两处均有受累（图15）。孤立性茎突插入撕裂可以通过关节镜下缝合进行修复，而茎突凹处韧带附着处撕脱需要通过骨锚或钻孔将整个TFCC重新连接。尺骨茎突撕脱的临床表现包括轻度骨皮质不整或骨折碎片分离（图E2）。
图15.腕关节扭伤的34岁男性患者，Palmer 1B型病变同时累及中心凹和茎突附着物。冠状脂肪抑制的质子密度加权磁共振图像显示TFCC的中心凹和茎突板完全破裂(箭头)。远端尺骨旁的软组织也有水肿(箭头)。 1D型损伤是指TFCC从桡骨薄弱的软骨-骨界面向桡侧撕脱，这类损伤可进一步细分为中心、背侧和外侧边缘撕裂，中心撕裂伤常发于纤维软骨区域，是最常见的亚型，可借助关节镜进行部分切除（图16）。
图16：45岁女性自行车手骑自行车受伤后尺侧腕关节疼痛5天的Palmer型1D病变。 关节内注射造影剂后，冠状位(A)和轴位(B)脂肪抑制的T1加权像显示关节软骨附近的TFCC桡骨侧有造影剂填充的缺损区(箭头)，与Palmer 1D撕裂相一致。 Palmer 2型（退行性）损伤是指与尺骨撞击有关的TFCC退行性撕裂，可以根据腕部尺侧结构的进行性受累情况进行分类（图17，表1）。2A型损伤表现为TFCC变薄和磨损，但不会出现穿孔（图18）。在2B至2E型损伤中，月骨、三角骨或尺骨可能会出现软骨形成（图19）。2C型、2D型（图20）和2E型损伤会分别出现TFCC穿孔、月三角背侧韧带和尺腕关节炎。
图17显示了5种类型的Palmer 2或TFCC退行性病变(见表1)。
图18。成年男性慢性尺侧腕部疼痛Palmer 2A型病变。冠状图像显示TFC轻度变薄(箭头)，并伴有轻度软骨病和月骨的软骨下水肿。与1A型病变相反，2A型病变的特点是关节盘磨损或不规则，没有延伸到关节表面，类似于膝关节半月板退变。
图19。56岁男性患者慢性手腕不适Palmer2C型型病变。冠状脂肪抑制的质子密度加权磁共振图像显示TFC穿孔(箭头状)，尺骨有软骨症和软骨下囊肿。月三角韧带完好无损(箭头)。散在的骨内囊肿也见于三角肌、钩骨和头状骨。
图20 72岁男性手腕疼痛患者Palmer2D型病变。冠状脂肪抑制的质子密度加权磁共振图像显示TFC穿孔(箭头)，月骨内有小的软骨下囊肿。月三角韧带也有小的撕裂(箭头)，周围的TFCC也有一些中等信号强度，也是由于退变造成的。总体表现与Palmer型2D病变相一致。
TFCC撕裂是导致DRUJ不稳定和功能障碍最常见的原因。关节镜检查是诊断关节盘中心撕裂的参考标准，但在检查深层外周损伤时效用有限。在对深层尺侧撕裂进行诊断时，TFCC分层排列（后来将其称为“冰山[iceberg]”）是一项主要的挑战。 TFCC的尺侧结构可分为近端韧带（DRULs，特别是凹处纤维）以及悬吊腕骨的远端悬带结构。类似于“冰山”的结构，在桡腕关节镜检查中只能看到远端悬带或减震结构（即“露出”部分），这部分明显小于近端韧带或位于凹处的主要稳定结构（即“淹没”部分），功能上也不那么重要，而“淹没”的部分只有在DRUJ关节镜检查时才能显现。 直接CT关节造影术和MR关节造影术是检测TFCC撕裂的首选成像工具（图21）。这些工具在诊断TFCC撕裂方面的敏感性、特异性和准确性接近100%，而传统的MRI仅为70%~90%。当怀疑存在TFCC撕裂时，大多数医疗机构的医生会先向桡腕关节注射造影剂，与DRUJ存在沟通即可确诊TFCC撕裂。
图21。周围型TFCC穿孔。注射后的常规冠状位(A)和MR(B)关节图像显示周围TFCC的中心凹和茎突附着物完全撕裂(B箭镞)，并有造影剂(箭头)渗入TFCC尺侧超出茎突前隐窝边界的软组织中，可疑合并尺骨被膜损伤。患者选择保守治疗。 如果两关节间不存在沟通，少数医生会建议向DRUJ注射造影剂，以便排除非沟通性TFCC撕裂，如果怀疑同时存在舟月骨或月三角背侧韧带损伤，则需要向腕中关节注射造影剂。在透视引导下注射造影剂后进行动态操作（如中立或握力视图和桡侧或尺侧偏移）可以辅助诊断并发的腕关节不稳；然而，这种方法在DRUJ不稳定中的诊断价值尚未确定。 常规MRI和MR关节造影术的对比度分辨率很高，可以很清楚地呈现中心和桡侧撕裂，但这些方法在诊断外周撕裂方面未显示出类似的准确性，最近的研究表明，直接CT关节造影术在诊断速度以及空间分辨率方面表现良好，可用于评估骨损伤和游离体，包括钙化和非钙化游离体（图22）。径向序列提高了外周损伤诊断的准确性，与中心损伤诊断的准确性相似。我们更喜欢用CT关节造影术来检测外周TFCC的撕裂情况，在深层或凹处重度损伤中尤为常用。需要通过进一步的研究比较CT关节造影术与MR关节造影术，评估这两种方法在诊断外周TFCC撕裂方面的准确性。
图22。TFC撕裂伴远端尺桡关节内皮瓣插入1例。21岁男性，跌倒后腕关节明显疼痛。桡骨腕关节冠状位CT示关节内造影剂(*)填充TFC区域，与全层穿孔一致。造影剂显示下尺桡关节内非钙化体(箭头)，与撕裂的TFC皮瓣移位一致。 Palmer分类系统的局限性——Palmer分类系统有几项局限性。这一分类系统未按照凹处韧带附着处损伤、样体（homologue）损伤、尺侧副韧带损伤或腕关节尺侧伸肌（extensor carpi ulnaris，ECU）下鞘损伤对1B型损伤进行细分。Palmer 1C型损伤较为罕见，除此之外的尺骨外周损伤可归为Palmer 1B型损伤，但这两类损伤的治疗方法各不相同。中心合并外周损伤也较为常见，但这一分类系统未对这类损伤进行分类（图E3）。另外，这一分类系统未对外周TFCC浅层或深层撕裂进行分类，即便这两类损伤的关节镜检查或手术方法各不相同。 此外，这一分类系统也未对许多其他损伤类型进行描述（图E4）。虽然背侧关节囊分离会对诊断和手术治疗造成影响，但在大部分情况下并未对此进行诊断。Nishikawa损伤是指三角骨尺背侧关节囊撕脱，可能会使半月板样体受累（图23）。在三角纤维软骨（triangular fibrocartilage，TFC）水平上，背侧关节囊分离通常发生于尺侧，在关节镜检查时可能会与滑膜炎混淆。
图23. 46岁橄榄球运动员腕侧背囊撕脱(西川病变)。图(A)和矢状位脂肪抑制质子密度加权成像(B)显示背囊撕脱，MRI表现为三叉神经囊剥离(B箭头)和骨髓水肿(B图T)。TFC完好无损。A=Palmer 1A型病变，1C=Palmer 1C型病变。 背侧撕裂是指出现在TFC和背侧DRUL之间的损伤，这种损伤会诱发滑膜炎和尺头挤压，限制前臂旋前和旋后，最后，背侧DRUL基底和ECU下鞘之间的撕裂可单独发生或并发桡骨远端骨折，在较为严重的损伤中，缺损会延伸到鞘内，使得液体或关节造影剂可以通过，将肌腱区分开来（图24）。
图24。ECU鞘下损伤一例。57岁男性，近期滑水损伤后尺骨侧疼痛。腕关节冠状位(A)和轴位(B) CT图像显示关节内造影剂(箭头)勾勒出ECU肌腱，与鞘下损伤一致。 Atzei和Luchetti根据临床、关节镜和X光片检查结果设计了一种新的外周TFCC损伤分类系统（表2）。这种分类系统纳入了冲击触诊测试、关节镜下TFCC张力hook测试以及DRUJ软骨状态。当尺头在桡骨处出现平移异常伴发外侧和背侧被动平移时，冲击触诊测试结果为阳性。可以通过hook测试对近端TFCC的凹处进行具体评估。在这项测试中，使用探针对TFCC尺侧外边缘进行牵引，当TFCC向桡腕关节中心移位时，就可认定测试结果为阳性。 DRUJ不稳定——桡骨是前臂的活动结构，通常根据尺头相对于乙状切迹的位置来确定DRUJ不稳定或脱位。因此，DRUJ背侧脱位是指尺骨远端相对于桡骨远端的背侧位置或“发生移动”，而DRUJ外侧脱位是指尺骨远端相对于桡骨远端的外侧位置。DRUJ背侧脱位是一种更常见的不稳定形式。 在临床和放射学上很难对DRUJ不稳定进行诊断。在侧位图像上只要出现10°的旋前或旋后，DRUJ对齐就会失准，在少数医疗机构中，医生会借助腕部支撑物达到满意的侧面投影定位，也会通过比较患侧和非患侧来提高敏感性和可靠性。 CT是评估DRUJ不稳定的参考标准。静态扫描可以提供详细的解剖细节，使用双腕动态成像可以实时评估与压力有关的关节变化（图25，E5）。目前，主要通过静重装置（即沙袋）或提供扭矩的特殊仪器，在不同程度的负荷和阻力下，在中立、旋前和旋后状态下进行成像。
图25。一位26岁男性在桡骨远端骨折内固定后疑似左侧DRUJ不稳。双腕的轴向动态CT图像显示，从旋后到中立位再到旋前，左尺骨远端相对于桡骨远端逐渐向后平移，随后接合（箭头）。右侧DRUJ在旋前时也显示远端尺骨相对于远端桡骨的轻度背移(黄线)，但临床评估正常。根据惯例，背侧DRUJ脱位是指尺骨远端相对于桡骨远端的背侧位置，尽管桡骨是前臂的活动单位。 关于这些轴位面图像有多种评估位移的方法，包括桡尺线（或Mino）法、桡尺比率法、半脱位比率法、中心法和一致法（表3）。桡尺Mino法速度最快，操作也最简便，但假阳性结果率较高。中心法不受旋转位置的影响，但测量者之间的一致性较差。半脱位比率法直接和可靠，但其所测的正常值可能会出现明显的变化。 我们更倾向于使用半脱位比率法，原因是这种方法的可重复性和可靠性不受腕部损伤状态的影响。正常关节平移较大的变化是使用CT标准评估DRUJ不稳定的主要挑战。因此，我们建议仅在临床上怀疑或确诊DRUJ不稳定时才在双腕动态CT检查中报告这些测量结果。
关节内和关节外骨折——如果DRUJ的骨质结构遭到破坏，TFCC就不能发挥稳定作用。桡骨远端骨折是导致DRUJ不稳定最常见的原因。＞75%的关节内桡骨远端骨折患者会伴发TFCC撕裂。 桡骨远端骨折也常伴发累及顶端或基底的尺骨茎突骨折。尺骨茎突基底骨折的临床意义更加明显，会导致TFCC附着处破坏和DRUJ不稳定。当茎突骨折不愈合压迫尺腕骨或刺激邻近的ECU腱鞘时，就可能引起疼痛。 在Essex-Lopresti骨折中，纵向力破坏了近端桡头或桡颈，伴发DRUJ脱位。骨间膜破裂和骨间韧带撕裂会加重损伤，导致桡尺分离，桡骨相对于尺骨会发生近端移位。虽然可以通过MRI对骨间膜、韧带和其他软组织进行详细评估，但可以通过X光片检查进行诊断（图26）。
图26。Essex-Lopresti骨折-一名46岁男子骑自行车摔倒。(A)前臂正位X光片显示DRUJ脱位(箭头)和桡肱关节移位骨折脱位(箭头)。(B，C)冠状位(B)和轴位(C)脂肪抑制质子密度加权MR图像显示外周TFCC严重断裂(B中的箭头)、ECU肌腱脱位(C中的箭头)和DRUJ的分离(C中的双头箭头)，表明骨间膜的破坏。 Galeazzi骨折-脱位是指发生于桡骨远端三分之一处的骨折，同时伴发DRUJ不稳定。骨折位于旋前方肌的近端边缘，而DRUJ脱位通常发生在背侧。如果骨折位于距离桡腕关节7.5cm之外，DRUJ不稳定则更为常见。这种损伤常常与尺骨茎突骨折和TFC撕裂同时发生。与Essex-Lopresti骨折一样，MRI可用于评估周围的软组织结构以及制定术前计划。 ECU肌腱创伤性撕裂——在网球和高尔夫以及某些高冲击力接触类运动（如橄榄球等）中最易发生ECU肌腱损伤。这类损伤包括腱鞘炎、肌腱病变、创伤性或退行性撕裂以及肌腱不稳定。通过轴位面MR图像可以详细了解第六伸肌室的整体情况。在存在少量腱鞘液的情况下，液敏或脂肪抑制图像可以突出显示ECU、其下鞘以及伸肌网膜。 部分撕裂损伤可表现为腱内裂缝、肌腱变薄或肌腱增厚（图27）。在＜40%的病例中存在附属ECU肌腱，可能与部分分裂性撕裂相混淆。非退行性肌腱发生完全创伤性断裂的情况并不常见，仅见于强力撕裂性或穿透性损伤。
图27。一名44岁的男子摔倒时前臂呈伸展状，ECU撕裂，手腕疼痛。手腕疼痛可疑由TFCC撕裂造成。轴位(A)和冠状位(B)脂肪抑制质子密度加权图像显示ECU肌腱内充满液体的裂隙，周围有腱鞘液体(箭头)，与高级别肌腱撕裂相一致。 超声检查和MRI可以清楚地呈现充满液体的缺损，伴发不同程度的肌腱末端回缩以及相应的软组织血肿。与其他部位的肌腱损伤表现相似，肌腱慢性断裂表现并不明显，近端肌肉会出现萎缩，不会伴发其他软组织病变。 ECU下鞘损伤和肌腱不稳定——ECU下鞘运动损伤在临床实践中较为罕见。虽然存在完整的表层伸肌网膜，但ECU下鞘撕裂或变薄会使ECU肌腱发生下移或脱位（图28）。
图28。慢性ECU鞘下损伤和ECU脱位，47岁男性骑自行车者，长期尺侧腕部疼痛。轴位脂肪抑制质子密度加权图像显示ECU肌腱的尺侧和掌侧脱位(黑色箭头)。ECU鞘未见，与完全撕裂一致。伸肌支持带尺侧轻度水肿和增厚(白色箭头)，但大部分仍完好无损(箭头)。 这类损伤的特点是腕部背侧和尺侧出现疼痛，旋转前臂会加剧疼痛。大多数患者回忆，在特定的创伤事件或体育活动（即网球或高尔夫）中，这类损伤通常发生在前臂旋后、尺侧偏移和腕部屈曲时。如果未对急性ECU半脱位或错位进行治疗会导致慢性ECU不稳定，表现为重复性刺激以及反应性腱鞘炎，在严重的病例中会导致尺骨远端的骨质侵蚀。在尺槽处发生ECU肌腱脱位非常罕见。 在对ECU不稳定进行诊断时，必须考虑成像时腕部的位置。肌腱在US和MRI图像中处于偏心位置，甚至完全在尺槽外也很常见。在手掌区域肌腱可向尺槽边界移位达5mm（40%~50%），在旋后、屈曲和尺侧偏移时的移位最大。在较浅或较凸的尺槽中也会出现较大的尺侧平移。 退行性损伤 ECU腱鞘炎和肌腱病变——与创伤性断裂相比，腕部肌腱过度使用或退行性损伤更为常见，通常表现为腱鞘炎、肌腱病变或退行性撕裂。在体育活动中，尺骨远端反复摩擦常常会导致腱鞘炎。当ECU腱鞘出离纤维骨隧道时，反复屈伸会对其产生刺激。在发病近期无创伤、重复应力或体育活动史的情况下，类风湿性关节炎等炎性关节炎是ECU腱鞘炎患者的主要致病因素。 在运动员人群中，ECU肌腱病变第二常见的肌腱病变，好发于从事划船、高尔夫和球拍类运动。这种肌腱病变通常表现为TFCC撕裂、月三角背侧韧带撕裂、肌腱异常滑脱、尺骨茎突骨折不愈合或ECU肌腱沟变平。这种肌腱病变在影像学上表现为弥漫性腱内高信号强度，在伴发或未伴发腱鞘炎中肌腱围会增加。在轴位面图像上，仅中心的T1或T2信号强度增加，而肌腱直径未发生变化，表明存在粘液性变性，但这不一定存在病理症状，也就是所谓的ECU假性损伤（图E6）。渐进性肌腱病变和变性容易导致部分撕裂，甚至是功能完全丧失，这在较小的创伤事件之后或隐蔽的情况下容易出现。 尺骨变异——尺骨变异与尺骨撞击综合征有关。尺骨变异是指尺头（而非尺骨茎突）和桡骨远端边缘之间的距离；阳性尺骨变异大于2.5mm，阴性尺骨变异小于或等于2.5mm。这一数值在不同的腕部位置会发生变化，会随前臂旋前、紧握和尺侧偏移而增加，也会随前臂旋后而减小。尺骨变异也因人而异，在同一个体一生的不同阶段也有所不同。阳性或阴性尺骨变异可能是正常的先天性变异，也可能继发于连接不全性骨折或既往手术。 尺骨撞击——尺骨撞击、尺骨负荷（ulnar loading）或尺骨承压（ulnar abutment）是最常见的尺侧腕部压迫综合征。这是一种过度使用或退行性疾病，特点是尺骨远端、TFCC和尺腕骨之间出现慢性撞击，会导致一系列病理变化。这种损伤通常与尺骨变异有关，增加了整个尺腕关节的负荷，但在动态碰撞下也可能出现中性或阴性尺骨变异。其他致病因素包括桡骨远端愈合不良、桡骨远端骨骺线过早闭合以及既往桡头切除术。 与尺骨撞击相反，阴性尺骨变异或缩短的远端尺骨碰撞乙状切迹附近的远端桡骨会引起尺骨碰撞（ulnar impingement）。尺骨远端缩短通常由手术引发，包括在类风湿性关节炎中的尺骨远端切除术，Madelung畸形矫正术以及由于远端创伤导致尺骨远端过早融合（图29）。影像学检查结果包括桡骨远端到乙状切迹附近呈现为扇形以及桡骨和尺骨下端接近或桡尺收敛。导致尺骨撞击的其他原因并不常见，主要包括错位茎突骨折愈合不良以及尺骨茎突较长。
图29。1例13岁男孩尺骨撞击，1年前受伤后持续尺侧腕部疼痛。(A)正位X线片显示尺骨远端骨干骨折和尺骨远端干骺端角部骨折(Salter-Harris II型)(箭头)，用钢针固定。(B)1年后，冠状脂肪抑制质子密度加权图显示尺骨远端明显缩短，邻近的桡骨乙状切迹轻微弧形改变(箭头)。 DRUJ关节炎——与其他关节相比，DRUJ原发性退行性关节炎十分罕见。这种关节炎通常继发于长期非退行性关节病或腕部创伤后软骨破坏。典型的临床表现包括尺侧腕部疼痛，负重和前臂旋后会加剧这种疼痛，因尺头向外侧移动并撞击乙状切迹会导致这类情况。关节间隙狭窄、骨赘和软骨下骨囊肿是典型的X光片检查结果，但通常在晚期疾病中出现。MRI可用于早期软骨和软骨下病症以及滑膜炎的诊断。 DRUJ关节炎最初采用保守治疗，在顽固性病例中可进行尺骨远端切除术。患者结局通常较好，但残余尺骨远端残端不稳定是一种主要的并发症。软组织稳定治疗方法和DRUJ植入关节成形术是残余尺骨不稳定的新型治疗方法（图30）。
图30。一位57岁女性因持续尺侧疼痛和DRUJ不稳定症状而接受远端尺骨切除的DRUJ关节炎的外科治疗。(A)左腕冠状CT图像显示尺骨远端残端皮质不规则和增生性改变(箭头)。桡骨远端和腕部也有较小的侵蚀。(B)1年后进行DRUJ关节成形术。 炎性病症 在类风湿性关节炎中，有80%的病例累及腕部。腕部类风湿性关节炎会影响DRUJ、桡腕关节以及腕中关节。其中，DRUJ是最早和最常见的受累区域。由于病症早期通常为非骨性病变，US和MRI的检测效用要优于X光片和CT。US和MRI可以清楚地呈现肌腱受累的特征，例如腱鞘炎、部分肌腱撕裂以及完全断裂等（图E7）。一些作者认为，在早期类风湿性关节炎中，ECU腱鞘炎是侵蚀性关节损伤的影像学生物标志物和预测因素。晚期疾病在X光片图像中的特征明显，具体表现为关节不稳定、重度骨质疏松、DRUJ破损以及关节分离。DRUJ会表现出典型的骨质破坏模式，包括DRUJ下半部分和前茎突侵蚀。乙状切迹侵蚀（扇形征）与伸肌腱断裂有关（图31）。尺骨头综合征描述了DRUJ结构变化的顺序，包括腕关节外侧半脱位和旋后、尺头背侧突出、回收时疼痛且有咯吱声（钢琴键征）以及腕关节移位。
图31。一位56岁女性患长期患有类风湿性关节炎并突然出现严重的手腕疼痛。冠状CT图像显示远端尺骨的大片骨质侵蚀(箭锥)，主要是尺骨头部受累，桡骨乙状切迹(扇贝征)也有侵蚀(箭头)。在放射状茎突、三角骨、月骨和舟状骨也有其他较小的侵蚀。 痛风和焦磷酸钙晶体沉积病（CPPD）（即假性痛风）等结晶性疾病表现为透明软骨或纤维软骨出现软骨钙质沉着病，例如TFC关节盘中的相关病症。进行性疾病最终会导致关节出现结构性损坏，可以通过影像学检查呈现这些关节病的典型特征。常规X光片检查可呈现明显的钙化沉积、关节间隙狭窄、软骨下硬化、囊肿形成以及较大的空心腔（geode）。与膝关节半月板一样，软骨钙质沉着病引起的弥漫性变性或信号强度改变可能与Palmer 2型损伤相似，为了进行鉴别诊断，需要联合应用X光片或CT诊断。 发育症状 Madelung畸形是桡骨远端肌腱的尺外侧过早闭合后的一种腕部疼痛病症。这一病症在男女中的易感性为1:4，在8~14岁的青少年是主要的患病群体。另外，这一病症在Leri-Weill骨质疏松症中特别常见，但也可能单独出现。在出现疼痛、握力丧失和活动能力下降前，Madelung畸形最初没有症状表现。 Madelung畸形和Madelung型畸形（Madelung-type deformities）均会导致桡骨逐渐弯曲，桡骨关节面外倾和倾斜增加，腕骨三角化伴发月骨近端移位以及尺骨远端背侧移位或“刺刀状”畸形。与Madelung型畸形不同，先天性Madelung畸形的桡月韧带（Vickers韧带）异常，韧带附着处存在桡侧切迹（图32）。TFCC可能会变厚，在桡骨畸形后会发生倾斜。
图32。先天性马德隆畸形伴Vickers韧带。(A)正位X线片显示夸张的桡骨倾斜度(箭头)，近端腕骨楔形排列呈V形嵌在桡骨和尺骨之间。(B)冠状面脂肪抑制的质子密度加权MR图像显示异常的桡骨或Vickers韧带(箭头)。 因创伤造成的桡骨远端骨折或肿瘤均可导致Madelung型畸形。多发性骨软骨肿瘤或遗传性外生骨疣是导致Madelung型畸形的常见肿瘤（图33）。在骨骼发育不成熟的患者中，穿越性或邻近的肿瘤肿块会损伤或牵拉骺板。与Madelung畸形相反，Madelung型畸形不存在桡骨切迹，也没有Vickers韧带。
图33。马德隆型畸形，27岁，女性，上肢和下肢多发骨软骨瘤。双手正位X线片显示腕骨近端排成锥体状(白色线条)，两腕关节向桡侧倾斜。双手和手腕均有骨膨胀和散在软骨样病变，与多发性骨软骨和软骨肿瘤相一致。 结论 DRUJ是前臂运动的重要组成部分，能与腕部和肘部协调实现平稳的旋前和旋后。这一关节通过骨质和软组织结构进行稳定，但这些结构可能会受到一系列病理情况的影响。深入了解这一关节相关疾病的解剖学、分类方法和影像学特征有助于提供准确的诊断。 |
|
|
