对于透析患者来说,血管通路就是生命线,动静脉内瘘是极佳的血管通路,而血栓形成是导致动静脉内瘘功能丧失的主要原因之一,掌握其预防和处理是肾内科医生重要的 「 基本功 」。 在 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上,来自河南省人民医院肾内科的曹慧霞教授带来了主题为「 动静脉内瘘血栓的预防与处理策略 」的精彩分享。丁香园特将精粹内容整理归纳。 1 动静脉内瘘血栓概况 血栓形成导致 65%~85% 的动静脉瘘永久废弃,人工血管移植物内瘘(AVG)血栓形成的发生率约 0.5~2.0 次/年,自体动静脉内瘘(AVF)血栓形成的发生率是 0.1~0.5 次/年。 动静脉内瘘血栓形成的特点 (1)好发部位 AVF:一般局限在吻合口附近 AVG:可累及人工血管的全程 (2)临床表现 内瘘原有的震颤或搏动消失 内瘘杂音消失 静脉变硬,不能被压瘪 可伴有局部红肿疼痛 (3)影像学检查 超声检查:内瘘主干低弱回声填充,管腔不能被压瘪,彩色多普勒血流信号消失 CTA 或 DSA:造影剂不能通过或局部瘀滞 2 动静脉内瘘血栓的危险因素 01 血栓形成三要素(Virchow 三要素)
(1)血流动力学异常 血管通路狭窄是血流动力学变化的主要原因,几乎所有内瘘血栓形成都与血管通路狭窄有关。 (2)血管内皮损伤 血管壁剪切力异常;穿刺针损伤;氧化应激;尿毒症毒素刺激等因素。 (3)血液成分变化 血小板过度活跃;t-PA 降低;蛋白 C 抗体、蛋白 S 抗体;心磷脂抗体;高同型半胱氨酸血症;高脂血症等因素。 02 内瘘血栓形成相关危险因素 人工血管移植物内瘘、年龄、女性、C 反应蛋白、瘘管部位(远端)、高血压、血循环 CD34+KDR+细胞数量和促红素使用是动静脉内瘘血栓形成的独立危险因素。 (1)人工血管移植物内瘘血栓发生率高。 (2)低血压易出现血流瘀滞,从而导致血栓形成。 (3)促红细胞生成素(EPO)使用可能导致动静脉内血栓风险增加,但其相关性目前仍有争议。 从医护患三方归纳内瘘血栓形成的危险因素 3 动静脉内瘘血栓诊断和预防 01 诊断 应对动静脉瘘进行常规临床监测,从临床症状、体格检查、透析充分性等方面综合评估,如发现内瘘震颤、杂音、波动变弱或消失,应及时行超声检查、CTA、血管造影。 02 预防 指南对于预防血管狭窄及血栓形成的观点如下: (1)AVF
(2)AVG
4 动静脉内瘘血栓的处理策略 01 腔内治疗 适用于大多数 AVF 血栓新鲜且体量较小的患者。注意腔内治疗多不将血栓取出,要警惕栓塞并发症,肺、远端动脉栓塞、反常栓塞。 (1)手法按摩 (2)药物溶栓 (3)球囊导管辅助除栓 主要方法有 Fogarty 球囊取栓,PTA 球囊辅助除栓,球囊封堵血流后除栓,药物涂层球囊扩张等,PTA+药物溶栓是治疗动静脉内瘘急性血栓形成安全、有效的方法,PTA+超声引导下钻孔取栓与单纯 PTA 两种方式对 AVF 血栓的治疗效果相近。 (4)小切口辅助除栓 适应证:存在较大瘤样扩张伴或不伴陈旧血栓者。机械除栓因费用昂贵,在我国大多数中心尚未开展。 (5)机械除栓 02 开放手术 5 全文总结 (1)内瘘血栓形成可严重影响内瘘功能; (2)内瘘血栓形成与狭窄密切相关; (3)定期监测及时发现内瘘狭窄,给予适当预防措施可有效避免出现血栓事件; (4)应根据内瘘类型、血栓性质和体量、合并的解剖异常等情况制定个体化血栓处理方案,同时注意去除病因/诱因。 参考文献(上下滑动查看) [1] Semin Thromb Hemost 2018 Feb;44(1):57-59. [2] Tech Vasc Interv Radiol.2017 Ma520(1)38 47. [3] 中华血管外科杂志,2022,07(4):225-228 [4] Semin Intervent Radiol.2022 Feb 18:39(1):14-22. [5] CardiovascIntervent Radiol.2023 Sep;46(9):1162-11672018. [6] Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. [7] Am j Kidney Dis .1997 Aug;30(2 Suppl 1):S160-77. [8] Clin Kidney 1.2019 May 11;13(1):116-122. [9] Anesth Analg.2012 Feb;114(2):275-85. [10] Kidney Int. 2016 Feb 89(2):303-316. [11] Cardiovasc Diagn Ther. 2017 Dec, 7(Suppl 3):S299-S308. [12] Cardiovasc Intervent Radiol.2023 Sep;46(9):1162-1167. [13] Semin Thromb Hemost 2011 Nov37(8):946-54. [14] JAm Soc Nephrol.2005 Apr;16(4):1108-14. [15] Kidney Blood Press Res .2022;47(11):643-653. [16] Clinical Kidney Journal, 2020, vol.13,no.1.116-122. [17] Tech Vasc Interv Radiol.2017 Mar;20(1):38-47. [18] JAm Soc Nephrol. 2011 Aug;22(8):1526-33. [19] Cochrane Database Syst Rev. 2023 Feb 13;2(2):CD010590. [22] Kidney Int. 2016 February; 89(2):303-316. [25] Cardiovasc Intervent Radiol. 2023 Sep;46(9):1162-1167. [26] AM JKIDNEY DIS.2020;75 (4 Suppl 2):S1-S164. [27] 中国血液净化,2022,21(08):54S-549+568. [28] 中国血液净化,2018,17(6):397-400. [30] 临床超声医学杂志 2016,18(07:488-490. [31] 浙江大学学报 (医学版),2019,48(5):S33-539. [32] 中华肾脏病杂志. 2024,40(2):118-123. [33] Asian J Surg .2012 Apr35(2):88-92. [34] Turk Kadiyol Dem Ars.2020 Nov,48(8):754-759. [35] Cardorase Diagn Ther. 2023;13(1)265-280. [36] JVasc Access.2024 Feb 11:11297298241229299 [37] 中国血液透析用血管通路专家共识 (第 2 版). 中国血液净化,2019,18(6):365-381 |
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