维持性透析的肾功能衰竭患者的并发症负担较重,其中,临床中对心血管疾病以外的并发症的评估并不普遍且缺乏标准,可选治疗方案也有限。2023 年 6 月,KDIGO 发布了维持性透析患者并发症的诊断与管理共识,以期规范化透析并发症的临床诊治。 在 2024 年 4 月 25 日~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上,来自南部战区总医院的童俊容教授基于该共识进行了分享。现将主要内容整理如下,以飨读者。 1 共识的主要意见汇总 01 基础意见 临床团队应评估并关注患者的症状。症状的管理顺序需要基于患者的主观感受。经充分交流后,管理的重点应为对患者生活影响最大的症状。症状管理的团队皮该为肾内科主导的多学科团队。 此外,肾内科医生应该负责并启动症状筛查。患者应在症状筛查中积极参与,与医生充分交流。部分症状的管理需要其他学科专业人员的帮助。 02 症状筛查方案 无论采用何种透析方式,其症状筛查方案应该保持一致。同时,应该将症状筛查方案纳入常规临床实践。理想症状筛查方案应包括以下 2 个部分: (1)开放性问题,可探索患者症状管理的顺序与个体化差异; (2)标准化的患者报告量表(PROM),PROM 在确定患者最严重症状方面发挥着重要作用,但不应该单独使用。 PROM 有 3 点局限性: ① 不能充分反应症状对患者生活的影响; ② 可能不适用于认知功能障碍的患者,且常常忽视患者的性功能; ③ PROM 可能不适用于某些医疗机构。 此外,症状筛查方案还需考虑资源的可及性和人力负担的成本。 03 肾内科最佳 PROM 用于指导肾病患者临床护理的 PROM 报告应该包括: (1)有效证据,特别是应向患者介绍其概念; (2)PROM 应简短且简单; (3)对于认知功能障碍、身体虚弱和/或健康状况不住的患者,其 PROM 应该采用更加简易的版本。 常规筛查的频率应个体化。虽然具体频率尚不明确,但 1 年 1 次评估至 1~3 个月评估一次都是合理的。此外,症状评估结果需与其他检查结果相结合(如血液检查)共同评估。 04 病历管理 应将症状评估结果纳入患者病历,以便纳入整体临床评估,同时,应使整个医护团队和患者均可获得症状评估结果报告。 2 维持性透析常见并发症 01 类型 高血压、低血压、心律失常、心力衰竭、心源性猝死、脑卒中、贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常的诊治营养不良、高尿酸血症。 02 症状 腹膜透析或血液透析患者的并发症症状多种多样,如疲劳、疼痛、情绪改变、皮肤干燥和瘙痒、睡眠障碍、脱发等。 同时,40% 的患者有焦虑、抑郁等。研究发现,饮食、药物、透析依从性和住院率是影响患者精神健康的主要因素。 此外,透析患者可能合并有其他慢性疾病,其症状可能与其他合并症相关。 基于症状的复杂程度,共识认为肾内科医师应与透析团队、其他初级保健团队共同发现常见与罕见并发症症状,同时应重视患者及其监护者的主诉。 03 诊断要点 首先,症状筛查应纳入临床实践,并定期进行。 其次,与患者应充分沟通并注意互动地点与时间。推荐症状筛查应在医生办公室进行,而非透析病房。如有条件可进行家庭访视,了解患者家属/护工等第三方对患者症状的观察结果/意见。 最后,医生应注意患者 PROM 的应用。 4 透析患者乃至 CKD 的症状管理 01 非药物管理 包括认知行为疗法或其他形式的心理治疗;社会或同伴支持;锻炼;解决社会经济因素等。 这些管理方案几乎无不良事件,且可及性较高,并且可以减轻患者的用药负担。 02 药物管理 有许多新型药物可能有利于改善透析患者的症状。 例如,外周选择性 κ 阿片受体(KOR)激动剂 difelikefalin 可以有效缓解中重度透析患者的瘙痒,并对 CKD 患者也有效。 然而,并非所有药物都适用于透析患者。例如选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可有效治疗一般人群的抑郁症,但在血液透析患者中其与安慰剂似乎并无显著差异。 总的来说,透析患者与一般人群存在显著差异,因此在治疗透析患者的症状,特别是精神/神经系统相关的症状时,应谨慎用药,需考虑肾功能衰竭所带来的药代动力学改变和心血管疾病风险。 5 常见并发症的处理 01 低血压 2022 年血液透析中低血压防治专家共识:低血压是血透患者的常见并发症之一,约发生于 20 ~ 30% 血透人群,尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。 血透中低血压定义:一般指透析中收缩压下降 ≥20 mmHg 或平均动脉压下降 10 mmHg 以上,同时伴有低血压症状。 低血压症状:先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛;典型症状为出冷汗恶心、呕吐,重者常表现为面色苍白、头昏眼花、肌肉痉挛、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失,甚至昏迷。 (1)处理流程 图片来源:根据讲者 PPT 制作 (2)分级预防措施 (3)血液透析中低血压发作时的治疗 ① 调整患者体位:普遍推荐采用特伦德伦伯卧位,但疗效可能有限。 ② 停止超滤:在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤,有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。 ③液体输注:在血液透析中低血压发作时,对于停止超滤与体位干预后没有改善的患者,应快速输注一定量的液体,迅速扩张血容量,但过多的液体不利于患者达到干体重。 ✳ 建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗高渗盐水。并在后续透析过程中进行超滤治疗,以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰。 1)50% 葡萄糖注射液 40~100 mL,静脉注射。 2)生理盐水或高张氯化溶液、4% 或 5% 碳酸氢钠 100~200 mL,快速静脉输注。 ✳ 输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。 1)20% 甘露醇溶液 100~200 mL,快速静脉滴注。 2)羟乙基淀粉溶液:一次透析中应用量不宜超过 100 mL,合并脓毒血症和重症惠者禁用。 3)补充 20% 甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者,可以考虑输注人血白蛋白。 ④ 上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者,必要时可以考虑给予多巴胺 20~40 mg 缓慢静脉注射。 ⑤ 上述治疗无效,可提前终止透析治疗。 02 慢性肾脏病相关性瘙痒症 慢性肾脏病相关性瘙疗症(CKD-aP)是血液透析患者常见且难以忍受的并发症,不仅严重影响其生活质量和身心健康,而且增加其远期死亡风险。 (1)发病机制 CKD-aP 的发病机制仍不明确,免疫炎症失调、内源性阿片类系统失衡、代谢产物异常蓄积、皮肤干燥症、组胺水平异常、甲状旁腺功能亢进等因素都与其相关。 (2)瘙痒程度的评估 瘙痒是一种主观症状,往往难以量化。划痕试验可以量化评估,但在评估痒症严重程度时往往不准确。 ① 一维量表 视觉模拟量表(VAS)、数字评分量表(NRS)、语言评分量表(VRS),用于评估瘙症的严重程度。
② 多维量表
(3)治疗方法 CKD-aP 目前缺乏满意、特效的治疗策略,主要包括非药物治疗、药物治疗和透析方式调整。 ① 非药物治疗 素食;紫外线光疗;中医治疗。 ② 药物治疗 抗癫痫类药物:加巴喷丁和普瑞巴林是目前 CKD-aP 治疗认可度较高的药物, 阿片类受体激动剂 V 拮抗剂:近期一项多中心随机对照研究显示,MOR 拮抗剂及 KOR 激动-纳布啡(nalbuphine)120 mg 可显著缓解 HD 患者的中重度瘙痒症; 盐酸纳呋拉啡是一种高选择性 KOR 激动剂,在镇痛同时,还可有效抑制 P 物质和组胺引起的瘙痒症,于 2009 年在日本获批,用于改善现有治疗效果不理想的透析患者、慢性肾病患者的瘙痒症。临床研究结果证实了其有效性及安全性。 其他药物:抗组胺药是治疗慢性瘙痒症的常用药物。 ③ 调整透析方式 ✳ 透析剂量对瘙痒症的影响目前尚无定论。 ✳ 透析充分性与瘙痒症的严重程度呈负相关,增加透析充分性可减轻患者瘙痒症; ✳ 在残余肾功能较差或代谢毒素较多的患者中,为了达到更高的 Kt/V,治疗时间以及与透析器或管路的接触时间更长,这可能是瘙痒症产生的原因; ✳ 使用生物不相容性 HD 膜可能会导致部分患者出现瘙痒症,而过渡到使用生物相容性膜(例如聚甲基丙烯酸甲酯)透析可降低瘙痒症严重程度; ✳ 与低通量透析器相比,使用高通量透析器可显善缓解瘙痒症。使用聚砜高通量透析器患者的瘙症程度均显著较低。 特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 整理 | 戴冬君 投稿 | huangwendi@dxy.cn 配图 | 根据讲者 PTT 制作 |
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