讲座｜胆道外科术后出血诊治策略

通信作者：张永杰教授（上左），杨业发教授（上右），胡冰教授（下左），阎振林教授（下中），刘辉教授（下右）

共同第一作者：尹磊教授（上左），葛乃建（上右），高道键教授（下左），王振猛教授（下中），杨应成教授（下右）

【引用本文】 尹    磊，葛乃建，高道键，等. 胆道外科术后出血诊治策略[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(8):933-942.

胆道外科术后出血诊治策略

尹    磊a，葛乃建b，高道键c，王振猛d，杨应成e，傅晓辉a，俞文隆a，刘    辉f，阎振林g，杨业发b，胡    冰c，张永杰a

中国实用外科杂志,2023,43(8):933-942

 摘要 

胆道外科术后出血（HBS）是胆道外科术后最严重的并发症之一，严重危及病人生命及医疗安全。海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）组织全院相关科室专家，撰写HBS诊治策略，旨在为HBS的防治提供借鉴。胆道手术术式多样，HBS成因复杂，早期发现至关重要。HBS治疗的临床决策应综合考虑出血时间、出血原因、部位、出血程度、病人一般状况及自身经验等因素，在多学科会诊的机制下，制订合理的个体化治疗方案，使病人临床获益最大化。

基金项目:上海市卫健委面上项目（No.202140363）；上海市科委医学创新研究项目（No.22Y11908800）；海军军医大学三航医学人才计划

作者单位：海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）  a.胆道二科   b.放射介入科   c.内镜科   d.麻醉科    e.肝外五科   f. 肝外三科   g.肝外四科，上海200438

通信作者：张永杰，E-mail：[e-mail]；杨业发，E-mail：[e-mail]；胡冰，E-mail：[e-mail]；阎振林，E-mail：[e-mail]；刘辉，E-mail：[e-mail]

注：尹磊、葛乃建、高道键、王振猛、杨应成对本文有同等贡献，均为共同第一作者

胆道外科术后出血（hemorrhage after biliary surgery，HBS）是由各种原因导致的胆道术后出血或再出血，可表现为术后腹腔出血、消化道出血、胆道出血或复合性出血，同时伴有生命体征改变及外周血血红蛋白浓度降低。HBS是胆道外科术后最严重的并发症之一，大宗病例报道发生率为3%～18%，但死亡率高达18%～54%［1-2］。随着外科、放射介入科、内镜科及重症医学科等相关学科的发展，HBS在一些大型胆道外科中心得到了有效应对，但全国不同单位、不同医师在防治理念和操作技术等诸方面仍存在较大差异。为此，海军军医大学第三附属医院组织全院相关科室（包括肝胆外科、麻醉科、放射介入科、内镜科等）专家撰写本文，旨在为防治HBS提供借鉴。

        需要指出的是，本文中导致术后出血所涵盖的胆道外科手术，广义上指以解决胆道良恶性疾病为目的的各类外科手术及围手术期有创检查或操作，前者包括涉及胆道的各类开放及腔镜手术操作；后者包括经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）、经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及胆道镜检查或操作等。

1    HBS的发生机制

胆道手术常涉及肝胆胰等多脏器，该区域血液供应丰富、结构复杂。动脉血供，主要包括：供给胆道的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉等，供给肝脏的腹腔干来源的肝左动脉、肝中动脉及肝右动脉等，以及供给胰腺的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉来源的胰十二指肠前后动脉弓等。静脉血供主要包括：门静脉-肠系膜上静脉系统及其分支静脉，以及肝静脉-下腔静脉系统及其分支静脉。该区域血管变异多见，胆道外科手术难度增高，术后出血风险增加。

        部分胆道疾病病人历经多次手术或伴发胆管炎，病情复杂，术区组织炎症水肿，粘连瘢痕化，可显著提高术中、术后出血发生概率。胆道恶性肿瘤常需行区域淋巴结清扫，手术创面大，胆漏、胰漏、淋巴漏等并发症发生率较高，如术区积液引流不畅易导致腹腔感染，加之裸露的血管直接暴露于腹腔积液中，极易导致HBS发生。此外，骨骼化清扫等必要的手术操作亦可造成不可避免的血管损伤，导致发生假性动脉瘤等；术区结扎线、结扎钉等意外脱落及术区焦痂脱落等也是发生HBS的原因之一。

        此外，胆道疾病常合并梗阻性黄疸，已有研究证实，术前黄疸是HBS的危险因素［3］。梗阻性黄疸时，胆汁淤积引起肝功能受损，蛋白合成能力下降，纤维蛋白原等多种凝血因子合成减少。同时，脂溶性维生素吸收障碍，导致维生素K缺乏，从而引起维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，和维生素K依赖性生理性抗凝蛋白合成减少。因此，高胆红素血症导致凝血功能受损，进而促进HBS的发生。

        术前减黄需行PTBD或ERCP等有创操作，可造成肝脏、十二指肠乳头、胆管及周围组织损伤，亦是导致HBS的重要因素。高龄病人常合并心脑血管疾病，术前应用抗凝药物亦是引起HBS的原因之一。

2    临床特点

2.1    出血的分类和分级

2.1.1    按出血性质分类    根据出血性质，HBS可分为静脉出血和动脉出血（表1）。静脉出血为暗红色，静脉压力小，少量出血时出血相对缓慢，血流动力学相对稳定，通过保守治疗多能有效控制，但可反复发作，易造成其他并发症发生，延长住院时间和增加病人费用负担。常见的静脉出血包括肝部分切除后肝短静脉、肝静脉及门静脉残端出血，门静脉骨骼化清扫后冠状静脉及胰十二指肠上静脉残端出血，胆肠、胰肠、胃肠及肠肠吻合口附近的静脉残端出血等。胆道术后静脉出血可混有胆汁，创口被污染导致血液不易凝固，可最终导致大量失血，引起血流动力学不稳定。动脉出血常为鲜红色且血液温度稍高，动脉压力大，呈搏动性出血，出血迅猛，可出现呕鲜血、黑便等症状，易引起血流动力学不稳定和血细胞比容下降，多数动脉出血通过保守治疗不能缓解，一旦发展为大出血，可引起休克并造成严重的临床后果，据报道术后动脉出血的死亡率高达20%～50%［4-5］。术后早期动脉出血常与手术操作相关，休克症状明显；迟发性动脉出血原因较多，包括腹腔感染继发动脉出血、引流管长时间压迫动脉损伤或引流管意外脱落导致出血等。

2.1.2    按出血时间分类    按出血时间将HBS分为早期出血和延迟出血（表2）。（1）早期出血常与手术操作有关，如术中清扫淋巴结过程中意外损伤血管壁，血管断端结扎线及结扎钉意外脱落，术区创面止血不彻底等［6］。（2）延迟出血的主要原因包括：①清扫淋巴结过程中，动脉骨骼化时热损伤或钳夹不当损伤血管壁，继而形成假性动脉瘤破裂出血。②术后胰漏、胆漏或腹腔感染腐蚀血管壁，导致血管破裂出血。③因胰腺断面行电凝或超声刀止血不当，术后焦痂脱落，动脉缝、结扎过紧产生切割作用等。④引流管放置不当，压迫裸露的血管。⑤吻合器使用不当：压榨过紧导致吻合口组织崩裂；压榨过松导致吻合口止血不确切。⑥胆道术后PTBD管或T管等胆道引流管或胆道支撑管意外脱落［7］。日本一项1066例接受保留幽门胰十二指肠切除术（ pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）的多中心研究结果提示，延迟腹腔出血的发生率为 3.5%，延迟消化道出血的发生率为3.2%［8］。

        前哨出血（sentinel bleeding，SB）往往是HBS延迟大出血前的预警，主要表现为无诱因出现腹腔引流管或消化道少量出血，无明显症状，血流动力学稳定，但数小时甚至数天后出现大出血［9］。若合并胰瘘或腹腔感染，再次大出血风险更高。近45％的大出血之前常伴有SB［10］。通常认为SB是假性动脉瘤破裂早期表现，破裂处动脉痉挛，导致出血暂时停止，但破裂动脉如无法得到有效处理，一定时间内将会发生延迟性大出血。典型SB已被证实为胰十二指肠切除术（ pancreaticoduodenectomy，PD）术后出血发生的独立危险因素，可增加病人病死率［11］。SB有时可以自行停止或经保守止血治疗后消失，易被忽略，因此，识别SB并及时进行内镜或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）干预可以挽救生命［12］。

        对于早期出血的时间界限仍存在争议，国际胰腺外科研究小组（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）将术后第24 h内定为早期出血［13］；而国内黄志强、赵玉沛等分别将术后第48、72小时内定义为早期出血［14-15］，另外几项研究将早期出血的时间点分别定义为术后第5天及以后［16-17］。由于早期出血和延迟出血的处理方式不尽相同，因此定义早期出血的时间点，对HBS的治疗决策有很大临床意义。早期HBS如出血量不大，部分病人可通过保守治疗得到有效控制；而延迟期的少量出血，原因更复杂，需警惕SB的可能，处理时应更积极，常需通过内镜或DSA等检查防止发生致死性延迟性大出血。笔者认为将早期出血定义为术后48 h以内比较合理。

2.1.3    按出血位置分类    按出血部位将HBS分为消化道出血、胆道出血、腹腔出血及复合性出血（表3）。（1）HBS消化道出血是指胆道术后各种原因导致的消化道内出血。具体可来源于：①各种消化道吻合口出血，如胃肠吻合口、胰肠吻合口、胆肠吻合口等；②应激性溃疡；③胃肠减压等外力引起的急性消化道黏膜损伤出血等；④门静脉压力增高导致的食管胃底静脉曲张破裂出血；⑤吻合口溃疡是延迟性消化道出血的主要原因之一，主要表现为黑便、呕血等，应尽早行内镜检查，以明确出血部位；⑥来源于肠外的大量出血穿破入肠道，有文献定义为假性腔内出血［13］。（2）HBS胆道出血是由各种原因造成的胆管和伴行血管出现病理性相通导致的出血。病理学基础常是动脉胆道瘘、静脉胆道瘘或假性动脉瘤形成等［18］。胆道术后胆道出血的原因常与手术或操作本身有关，多由于损伤胆管小动脉所致，常见原因包括：①缝针损伤胆管壁小动脉或胆管旁动脉，形成搏动性血肿或假性动脉瘤，向胆管腔内破溃出血；②肝胆管反复探查取石冲洗，造成胆管黏膜损伤或假道形成致肝实质出血；③胆道内支撑物的置入或意外脱落导致胆管黏膜撕裂或周围血管损伤出血。（3）HBS腹腔出血是指胆道外科术后除外消化道及胆道的腹腔内出血，包括术后动静脉出血、肝脏断面、胰腺断面、创面弥漫性渗血及其他不明位置出血。其中常见的动脉出血部位包括胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、胃左动脉、胆管壁伴行动脉等。常见的静脉出血部位包括肝短静脉、肝静脉及门静脉、冠状静脉及网膜静脉等。而创面弥漫性渗血多与病人凝血功能较差有关，也见于大量出血后血液不凝状态。（4）部分HBS出血可表现为腹腔、消化道及胆道同时性出血，早期出血时无法明确区分其来源，统称为复合性出血。

2.1.4    出血程度分级    按出血量和临床严重程度，将HBS分为轻度和重度两级（表4）。（1）轻度出血是指胆道术后引流管或超声发现的少量出血，24 h内血红蛋白下降<30 g/L，临床症状无或轻，经液体复苏、药物止血和输血等保守治疗一般可恢复病情平稳。早期轻度出血经保守治疗可获缓解，一般不需DSA及再次手术，必要时可综合判断考虑内镜下消化道止血。（2）重度出血是指大量失血，24 h内血红蛋白下降≥30 g/L，临床症状明显，包括心动过速、低血压、少尿等。重度出血一般需要侵入性操作，包括内镜下止血、DSA下栓塞或再次手术探查等。如重度出血出现血流动力学不稳定及休克症状，经液体复苏及抗休克治疗后病情进展急骤，无法耐受进一步检查或DSA、内镜治疗，应立即行急诊剖腹探查止血。

2.2    临床表现    HBS出血部位不同，其临床症状表现亦不同。（1）HBS腹腔出血表现为：①腹腔引流管引出新鲜血性腹腔积液，血红蛋白进行性下降，有结膜苍白、少尿等休克表现，部分有腹痛症状；②腹部膨隆，腹压增高，肠鸣音亢进，超声、CT等检查提示腹腔积液，穿刺可抽出血性腹腔积液［19］。（2）HBS消化道出血表现为：①呕血、便血或黑便；②胃管、T管引流出新鲜血性液体。消化道出血有时与胆道出血不易区分，需通过B超、CT、磁共振成像（MRI）或内镜、DSA等检查进一步鉴别。（3）胆道出血典型临床表现为Quincke三联征，包括右上腹痛、上消化道出血［黑便和（或）呕血］和黄疸，仅22％～35％的病人会同时出现三种表现［18-20］。胆道出血可能发生在术后几天至几个月不等，因胆汁影响创面愈合，出血通常呈间歇性和重复性，在出血间歇期病情稳定，但严重的动脉源性出血可能会引起血液动力学不稳定［18］。胆道术后T管或PTBD管意外脱落后出现的HBS，是一种特殊情况的胆道出血，表现主要为引流管脱落后继发出现血性胆汁，甚至呕血及黑便，并可伴肝包膜下血肿引起的上腹疼痛。故在临床上怀疑病人的症状和体征是胆道出血所导致，尤其是近期有过胆道手术或胆道引流管脱落史，需进行及时的诊断和治疗。文献报道胆道出血的发生率在ERCP为1.13％～2.00％、PTBD为3％～4％、PTC＜4％、肝活检＜1％［18-21］。

2.3    辅助检查    结合临床表现诊断HBS并不困难，但明确出血的原因和部位常较困难，不同的检查方法有助于了解出血的原因和部位。

        常用的检查方法包括B超、内镜、DSA、CT及CT 血管造影（CT angiography，CTA）、胆道造影等。床旁B超是目前临床最便捷的术后出血诊断手段，但特异性不高，有研究结果表明，超声检测HBS的灵敏度在 41%～90%［18-21］。对于术后有消化道出血或黑便的病人，内镜检查可以进一步排查明确出血部位。对于怀疑有胆道出血病人，可行胃镜及十二指肠镜排除其他性质的上消化道出血，如糜烂性胃炎、消化性溃疡以及食管胃底静脉曲张等常见的出血原因。DSA及CTA对于活动性动脉出血具有较高的诊断价值，但DSA对于间断性出血的诊断价值较低，而CTA延迟扫描对于胃肠道间歇性出血诊断价值较高。CTA不仅可以评估肝胆实质异常，还可以评估动脉解剖结构，对于拟定血管内治疗计划很有帮助。对于出血量较大或出血来源难以定位者，尤其是早期急性期动脉出血的病人，可选择动脉造影检查。当出血量达1.5～2.0 mL/h即可快速明确出血部位，并即时行栓塞术止血［15］。

3    HBS的治疗

HBS发作凶险，病死率高，早期干预是提高治愈率、降低病死率的关键。处理的难点在于把握合理的治疗时机和选择恰当的治疗方式。HBS治疗方式包括一般治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗。

3.1    一般治疗    发现HBS时应立即严密监测生命体征，出血缓慢或出血量小，生命体征平稳，经临床判定为轻度出血者，可采取保守治疗，一般能够有效控制。对于HBS胆道出血或胃肠道少量出血者，可采用含低温去甲肾上腺素液的生理盐水持续局部冲洗。对于胆道出血者，同时采用3%双氧水5～10 mL缓慢注入，则效果更佳，其机制是低温去甲肾上腺素溶液能迅速使局部血管痉挛，血流减慢，以利于血栓形成；而双氧水与有机物接触后产生新生氧，升高胆道内压力暂时控制出血，同时清洁胆道及杀死胆道内的厌氧菌。对胆道引流管留置时间过长者，根据出血原因可酌情更换或拔除引流管，拔管后行胆道镜检查。胃肠道少量出血亦可行胃镜检查和治疗。

        血流动力学不稳定，临床判定为重度出血者，建议立即行液体复苏，包括全身使用止血药物，扩容、输血等，必要时应用血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。积极纠正水电解质代谢紊乱，酸碱失衡及低蛋白血症等，纠正休克症状。早期有效的液体复苏可显著降低死亡率。抗休克治疗同时迅速查明出血原因，密切观察引流液量及颜色，定期检测血常规。抗感染亦是HBS的基础治疗，须适时规范应用抗生素。

3.2    内镜治疗

3.2.1    适应证    内镜检查和治疗适应证包括：（1）胆道手术后上消化道出血和便血；（2）HBS再手术术中内镜可确认出血的来源与方向，亦可进行相应的内镜治疗。

3.2.2    术前准备    针对消化道出血行内镜检查和治疗前，应充分考虑病人的病情分级及全身情况，包括年龄、合并症、手术情况、胃肠道出血史和用药史，重视内环境及血流动力学情况，这些因素可能与病人临床表现与后续治疗相关［22］。

        对HBS上消化道出血的病人进行内镜治疗前建议使用大剂量静脉质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）。PPI 通过抑制胃酸分泌使胃内pH升高，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，是促进局部凝血功能的有力措施并能改善胃镜下视野。尽管PPI对出血有改善作用，但不应延迟内镜干预，内镜治疗后应继续静脉注射大剂量PPI。内镜检查前，可静脉给予红霉素或甲氧氯普胺（内镜检查前30～120 min使用），以帮助胃排空血凝块，改善内镜下视野。但对于QT间期延长的病人，应谨慎地使用红霉素和甲氧氯普胺［23］。

        胃管或经胃管灌洗无助于判断是否需要内镜下止血，不能改善内镜下视野，亦不能改善临床结果，故对出血前未置入胃管的病人并不建议常规使用鼻胃管减压或灌洗。有研究结果表明，上消化道内镜检查前行气管插管的病人更易误吸，故不建议急性上消化道出血病人在内镜检查前行预防性气管插管以保护气道，仅对有持续频繁呕血、脑病或躁动的病人在内镜检查前建议行气管插管［23］。

3.2.3    检查与治疗    经液体复苏、风险评估和术前准备后，行内镜检查探查出血来源，并行内镜确定性止血治疗，同时评估再出血风险，并对具有再出血风险的高危病变进行预处理。根据急性上消化道出血距离接受内镜诊治的时间长短可分为：超早期内镜诊治（<12 h）、早期内镜诊治（≤24 h）与延迟内镜诊治（>24 h）。

        早期内镜诊治可提高止血率，降低死亡率［24］。在进行液体复苏后建议早期内镜诊治。而超早期内镜诊治的作用仍然存在争议。有研究者认为在6～13 h内进行内镜诊治可提高止血率、降低死亡率［25］。亦有研究者认为在3～12 h内进行内镜诊治对预后无帮助，也可能与更高死亡率、更高再出血率相关［26］。目前，对于具有高风险临床特征的病人，如行液体复苏后仍存在血流动力学不稳定表现（心动过速，低血压）、存在持续呕血或胃管内引出大量血性液体者及有禁忌证不能中断抗凝治疗的病人可以考虑行超早期内镜诊治。笔者研究发现，胆胰术后上消化道HBS行早期内镜治疗未发生穿孔、吻合口瘘或胰漏等并发症，因此，胆胰术后HBS行早期内镜诊治是安全有效的，及时内镜下治疗（≤12 h）可提高内镜止血成功率［27］。笔者中心2007—2020年37772例胆胰手术病人中，发生严重HBS上消化道出血共26例，内镜止血成功率为73.1%。出血位置以胃肠吻合口最多见（65.4%），止血方式以钛夹止血比例最高（73.08%）。在≤12 h组内镜止血成功率可达93.75%，而>12 h组仅为40.00%。多因素分析结果提示，对HBS上消化道出血行早期内镜诊治安全有效，及时内镜下治疗（≤12 h）可提高内镜止血成功率。对于内镜下止血失败的HBS上消化道出血，应立即行急诊介入血管造影或再次手术，其止血成功率达71.4%［4］。

        对HBS上消化道出血行内镜诊治时建议使用配有附送水系统的治疗内镜，并带上透明帽。因操作过程中剧烈呕吐可能导致贲门黏膜撕裂出血，故从进镜时即应仔细检查食管以排除食管静脉曲张与贲门黏膜撕裂症。HBS时应依次观察胃窦，十二指肠球部、降段，对胃肠重建的病人应依次观察胃肠吻合口、肠肠吻合口、胆肠吻合口与胰肠吻合口。而完成上述检查后如仍未发现出血灶，应考虑清除血凝块，或通过改变病人体位来暴露被积血掩盖的部位。

        内镜治疗可分为药物局部注射、机械止血（如止血夹）或热凝止血（如热探头，双极、多极电凝导管，电止血钳）。目前最常用的内镜止血方法包括局部止血药物喷洒、局部注射去甲肾上腺素（或硬化剂或组织胶）、止血夹止血、高频电凝等，并可行上述方法的联合治疗。（1）局部喷洒或注射止血药物（如去甲肾上腺素、凝血酶等），简便易行，通过诱导血管痉挛获得初始止血，仅适用于病灶处少量渗血或用于改善视野，以确定出血目标，但止血效果不稳定，一般仅作为辅助手段。如使用去甲肾上腺素注射，应联合机械或热凝止血。硬化剂注射亦是HBS常用的止血方法，通过静脉注射使局部组织迅速发生水肿，病灶处血管压力升高，血小板凝集并使破损血管内血栓形成，促使血管纤维化。在短时间内即可有效闭塞血管，达到及时止血的目的。但硬化剂注射不能用于动脉出血。组织胶注射可用于动脉或静脉出血，组织胶注入血管后可迅速凝固，从而起到止血的作用。（2）钳夹止血是一种物理机械方法，止血夹闭合时将其周围组织及出血血管一并夹闭，从而闭合血管，阻断血流。其发挥止血作用的主要机制与外科血管结扎或缝合相同，具有快速，准确，对组织损伤小，无相关并发症等优点，且止血夹多在 1~3 周后于钳夹处形成肉芽肿而自行脱落。对于胃肠吻合口或肠肠吻合口出血的病人，在吻合口渗血或搏动性出血处可用钛夹夹闭止血。若见明确的血管残端出血可考虑使用热止血钳电凝止血。对未发现明确血管残端的出血灶通常不建议电凝止血，以避免大范围电凝或电凝过深导致吻合口穿孔或吻合口瘘。（3）高频电凝止血时热探头接触组织，凝固电流产生的热量使其水肿，变性，膨胀，压迫血管，使管内血栓形成达到止血效果，只要电热深度调设得当，可避免烧灼过深而致的吻合口瘘等并发症，一般的热探头能封住直径约 1.5~2.0 mm 的动脉。

3.3    介入治疗    HBS发生时病情复杂，二次手术止血难度大。血管内介入止血具有精准定位、安全栓塞、创伤小、止血效率高、集诊断与治疗于一体等优势，在治疗HBS时是不可或缺的治疗方式之一［28］。血管内介入止血技术主要包括血管内栓塞、覆膜支架置入、局部注入加压素、球囊导管暂时性阻断等［29］。

3.3.1    适应证    HBS血管内介入检查和治疗的适应证主要包括：（1）临床考虑或不能排除HBS腹腔出血、胆道出血及复合性出血。（2）内镜或手术治疗不能明确出血部位的 HBS。（3）介入、内镜或手术止血后，怀疑腹腔或胆道再次出血。

3.3.2    检查    怀疑HBS腹腔出血者，可循经典Seldinger法分别行腹腔动脉、肠系膜上动脉DSA造影，必要时行肠系膜下动脉造影，发现可疑血管病变，超选至靶血管进一步造影确认。如不能明确出血部位，结合手术方式可进一步针对性超选至术区动脉。怀疑小动脉出血即插入微导管超选造影，提高发现率。动脉出血DSA表现为［30］：（1）动脉侧壁、断端、分支呈对比剂活动性溢出；（2）动脉旁圆形、椭圆形对比剂显影并滞留，并呈早期或延迟充盈，是假性动脉瘤形成的征象；（3）对比剂进入胆道、肠管并显影；（4）局部血管痉挛、不规则弯曲及血管壁毛糙、管腔不光整等。部分HBS病人可能出现DSA阴性，原因可能有：（1）出血速率低，无法灵敏地发现病变处；（2）处于出血间歇期、血管收缩痉挛；（3）未能超选到责任血管进行造影；（4）病人病情危重，无法配合屏气，加上肠道运动伪影，无法清楚观察造影图像。对造影阴性者，适当加大对比剂流速、流量，调整高压注射器压力等行多角度造影，观察是否有可疑出血征象，必要时可经导管注射血管解痉药或择期再次造影，以提高诊断阳性率，避免遗漏［31］。

        怀疑HBS胆道出血，可经胆道引流管造影。部分情况下，动脉压力高，胆道造影很难出现阳性征象，如胆道造影未能明确出血点，需行CTA进一步排查假性动脉瘤、造影剂外漏、胆道血管瘘、动静脉瘘等。如无胆道外引流管，可行DSA明确诊断。部分胆道出血表现为静脉出血，常见于门静脉分支、肝静脉分支或肝短静脉等，造影时可见静脉显影。

3.3.3    治疗方法    怀疑HBS腹腔出血和胆道出血应考虑DSA下止血。根据CTA结果对出血动脉行选择性动脉血管造影。如无CTA则应先行腹腔干、肠系膜上动脉血管造影，必要时超选细支动脉明确出血点。责任血管迂曲、管腔较细小无法置入覆膜支架的HBS，栓塞责任血管是其主要治疗手段。钢丝圈、明胶海绵颗粒、胶类栓塞剂等栓塞材料的应用选择主要依据出血部位、责任血管特点、出血速度、术者习惯等综合因素。具体操作时，先将微导管超选至出血部位造影，明确责任血管直径、破口大小、破口远近端侧支血管沟通情况［32］，再将微导管送入破口远端，选用相应大小微弹簧圈（或可控弹簧圈）将破口远端动脉栓塞，然后逐渐缓慢退出微导管，再将破口和近端动脉栓塞，同时需栓塞其侧支血管，防止栓塞后再次出血。出血动脉栓塞范围需超出出血点远端和近端，但栓塞范围不宜过大，避免过度栓塞导致的缺血坏死或重要脏器功能障碍。栓塞后行常规造影检查以确认靶血管是否完全闭塞。近来，α-氰基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate，NBCA）作为新型的栓塞剂，在DSA止血中优势明显［33］：（1）作为液体栓塞剂，在血液离子环境下快速发生聚合反应，可通过调整 NBCA 胶与碘化油配伍比例灵活调控凝固时间，顺血流栓塞末梢血管床，永久性闭塞靶血管，降低血管再通、侧支开放及复发出血概率，且与病人凝血功能无关，尤其适用于凝血功能下降病人；（2）对于靶血管迂曲、纤细、血管痉挛等，微导管不能超选到位，颗粒性栓塞剂难以达到根治性栓塞，而 NBCA 胶可顺血流实现末梢栓塞；（3）价格较低、实用。但同时也应重视NBCA的“粘管、堵管”的缺点，防止反流、异位栓塞等严重并发症。

        置入覆膜支架止血一般适用于内径＞6 mm的血管，但不适于迂曲、狭窄的血管或小血管。相比单纯弹簧圈栓塞，覆膜支架可以保留对应器官的正常血供，降低脏器缺血坏死风险，减少栓塞后综合征、肝脓肿形成和肝衰竭等并发症，且止血成功率、存活率更高，再手术率更低［34］。覆膜支架也能在一定程度上隔绝受感染腐蚀的部分血管，有支架支撑的血管壁即使再次受到腐蚀，也不易发生再次出血［19］。选择合适的支架和正确的着落区域对于避免再出血至关重要。关于支架尺寸的选择，血管造影和介入前CT检查是参考的关键因素。

        胆道引流管相关HBS是一种特殊类型的HBS，治疗策略相对特殊。如出现小静脉或肝实质出血，可调整引流管位置、夹闭引流管24～48 h或更换直径更大的引流管，甚至导入球囊导管压迫出血点，绝大部分病人可有效止血。肝门部门静脉损伤可致大出血甚至休克。胆道造影明确出血原因后，需拔除引流管并栓塞窦道。如仍持续出血，则需经皮肝门静脉穿刺腔内栓塞；部分静脉胆管瘘较大时，则需在胆管或门静脉内植入覆膜支架，覆盖瘘口两侧1～2 cm。与门静脉胆管瘘不同，肝静脉胆管瘘的窦道较长，需经胆管根部穿刺后用弹簧钢圈栓塞瘘口。

3.3.4    介入疗效评价及随访    出血责任血管经栓塞或支架置入腔内隔离后，复查血管造影未见对比剂外溢、动脉瘤或异常血管消失，提示介入止血成功。由于介入止血疗效的确切性及创伤小的特点，血管造影联合血管内治疗是胆道术后延迟HBS的一线治疗方法［11,35］。由于肝脏接受肝动脉和门静脉的双重供血，同时存在广泛的侧支通路，包括膈下动脉、肋间动脉和胃动脉，因此，栓塞肝右动脉或肝左动脉后不会发生肝缺血坏死。此外，存在来源于肠系膜上动脉的异位肝动脉的病人，也可以行经导管动脉栓塞（TAE）而很少发生肝缺血坏死。总之，血管内TAE或支架植入术在大多数情况下是安全的，是HBS的有效治疗选择。

        介入止血后常见的并发症有［19,35-37］：（1）肝脏缺血坏死，导致肝功能不全，甚至肝功能衰竭；（2）肝内胆管缺血可引起肝内胆管坏死、胆汁瘤及肝脓肿形成。HBS介入栓塞止血术后常规行止血、抗感染等对症支持治疗。支架置入后可加用华法林抗凝治疗防止血管支架堵塞。密切观察腹腔及消化道引流液情况，监测血常规、肝肾功能、血清及引流管淀粉酶等指标。

3.4    手术治疗

3.4.1    手术指征    HBS后再手术决策应基于初次胆道手术术中情况、病人病情严重程度评估及检查治疗情况等综合判断。手术指征包括：（1）血流动力学不稳定的重度出血，快速输血补液仍难以维持血压稳定；（2）持续少量出血，但24～48h内输血量>2000 mL；（3）术后早期大出血，怀疑HBS原因为术中止血不彻底，同时合并其他副损伤等其他情况；（4）内镜检查或DSA未发现明确出血部位，病情持续恶化者；（5）经各种非手术治疗不能有效控制出血者。

3.4.2    手术原则及手术方式    由于胆道手术范围广，部分手术创伤大、吻合口多，造成出血的原因也比较复杂，因此在出血的诊断及严重程度尚未明确前，不应冒然再手术探查，而应在保守治疗同时尽可能查明出血原因，例如，不能排除弥散性血管内凝血（DIC）、凝血机制障碍、肝功障碍等原因所致的腹腔内广泛渗血，不应盲目再手术。HBS再手术原则在于迅速止血并妥善处理出血原因，同时处理腹腔内可能存在的严重副损伤。如剖腹探查后怀疑胆道出血，治疗目标是止血和恢复胆道引流。在术中明确出血部位时，可结扎或缝扎属支动脉。

        对于早期出血的病人，可能与手术操作有关，此时若保守治疗无效，应尽可能手术探查，对于迟发性出血，可能与后期胰瘘、胆瘘及腹腔感染有关，根据具体病情需积极行各种干预措施，内镜与介入治疗无效者应考虑手术治疗［14］。剖腹探查时腹腔内可能有大量血凝块，应先吸净积血，发现可疑出血部位时应纱布压迫该部位，同时将周围积血清除干净，然后再处理出血点。胃十二指肠动脉 、门静脉及其属支、胰腺钩突残端 、小肠系膜孔等处为出血好发部位，应重点探查，避免遗漏。如未发现明确出血部位，而仅表现为创面大面积渗血，在常规结扎、缝扎和电凝止血效果不佳时，可试用热盐水纱布压迫配合可吸收止血材料填塞。如仍不理想，可用纱布填塞止血，切口部分敞开，3 d后取出纱布。

        部分HBS可能合并胆瘘、胰瘘、乳糜瘘等，可导致术后腹腔内广泛粘连与腹腔内感染，因此术中止血操作完成后关腹前，应以大量等渗盐水彻底冲洗腹腔清除炎性物质。腹膜刺激后巨噬细胞产生的炎性介质、细胞因子是形成粘连的基础，腹腔冲洗可减少炎性物质残留，有利于减轻腹腔粘连和继发的腹腔感染。对于PD后胰肠吻合或胰腺断面出血，可垂直胰腺断面打开空肠壁，虽暴露较差，但可避免平行打开造成的切口与胰肠吻合口间空肠缺血，亦可避免直接打开胰肠吻合口造成的难以控制的继发性胰瘘；或行术中经胃内镜探查，即可准确定位止血点，亦可避免对各吻合口的扰动［7］。

3.4.3    术后监测及应对    HBS再次手术治疗病人，多有大量失血病史，且经历再次创伤，生命体征多不稳定，应在重症监护病房进行24 h不间断密切监护。术后需着重关注以下几方面：（1）首要警惕是否存在止血不彻底情况，在术后早期密切监测床旁B超、引流液、血红蛋白及生命体征的动态变化，必要时再次采取针对性干预措施；（2）再次手术后病人发生包括肝功能衰竭、肾衰竭等在内的各种严重并发症概率大大增加，在彻底止血的基础上应积极处理各种并发症；（3）再次术后感染概率增加，应主动应用广谱抗生素并提升抗生素等级，同时积极获取各种引流液、体液等进行细菌培养并改善抗生素敏感度。

3.5    HBS治疗路线图    HBS早期出血原因多为手术技术层面原因，大多有临床表现，轻度出血可以优先考虑保守治疗。血流动力学稳定的重度出血，根据出血部位不同，区别应对。对明确为HBS上消化道出血的病人首选内镜治疗。其他部位出血视情况可行DSA等不同干预措施；对于介入和内镜治疗无法缓解或生命体征不稳且有明显临床症状的重度出血，及时剖腹探查是最后的选择。此时再手术治疗的优点包括：（1）腹腔粘连和脏器水肿并不明显，手术难度并不明显增高；（2）能同时清除腹腔血凝块，减少术后腹腔感染的概率。术式选择应以彻底止血及创伤最小化为原则，在病情允许的情况下力求彻底清除积血并保持术区引流通畅。再手术可有效、确切地控制动脉出血，并有效清除腹腔积血和感染灶，通畅引流并减轻术后感染的风险。但当出血点解剖位置深在，腹腔炎症水肿明显时，再次手术难度大，寻找出血部位困难，反而可能导致术后病情加重，增加多脏器衰竭的风险［4］。早期HBS出血治疗流程图见图1。

        HBS延迟出血一经发现，应尽早干预。在采取措施稳定血流动力学的前提下，首选血管介入、内镜等诊疗措施。消化道出血首选内镜检查，未发现活动性出血时可行 DSA 检查［38］，必要时剖腹探查。如内镜下探查胃肠吻合口出血常可通过内镜止血夹止血，而胰肠吻合口出血通常需要DSA栓塞供应动脉止血。腹腔出血优先选择介入治疗，可避免再次遭受手术的打击及并发症，可考虑行覆膜支架植入术止血，以防止其所供血的器官因栓塞缺血而衰竭［39］。受制于内镜和血管介入的局限性而无法明确出血部位，或者高度怀疑由严重腹腔内感染、吻合口漏腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或血管介入治疗手段不能控制的情况下，应当机立断，积极行再次手术治疗［40］。具体手术方式应根据病人的状态、出血的部位和程度、胆漏、胰瘘和感染的程度以及组织条件综合考虑［35］。HBS延迟出血治疗流程图见图2。

        多次出血是胆道术后致命且棘手的并发症［41］。对于内镜下止血后再出血的原因通常包括：（1）出血点判断错误；（2）多发出血点止血不充分、不彻底；（3）钛夹早期脱落。血管造影阴性、栓塞治疗失败是介入术后再出血的主要危险因素，再出血率为 20%～30%［42］。分析其原因包括：（1）同部位出血有多支供应血管，栓塞不充分；（2）消化道瘘及腹腔感染等腐蚀血管因素未彻底解决，再次引发其他部位出血。而部分病例行剖腹探查止血后再出血，其原因包括止血不充分或大量失血后凝血机制障碍。因此，剖腹探查术中，如未发现止血点不应草率结束手术，应仔细查找出血点并确切止血。

4    胆道术后出血的预防

4.1    术前预防    术前积极纠正出血危险因素，对预防HBS具有重要作用。胆道手术消化道重建后禁食时间长，消化液改道，易发生急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等。围手术期应积极完善胃镜检查，加强胃肠道保护，术后早期开始肠内营养，规范使用抑酸药、胃黏膜保护剂等，降低围手术期应激性溃疡的发生风险。

        术前降黄对预防HBS有积极意义［16］。目前认为，梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸病人，可行胆道引流以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能［43］。术前白蛋白水平与HBS密切相关，因此纠正术前存在的低蛋白血症等营养不良状态有利于改善病人组织条件、降低HBS发生风险。

        另外，对于口服抗凝药物的病人，术前应谨慎评估是否停用抗凝药物或采取桥接抗凝。术后则应综合病人整体情况决定何时开始应用抗凝治疗。如处理不当，亦可能增加HBS风险。

4.2    术中预防    分析HBS发生机制，胆胰外科术中应注意以下几点：（1）仔细操作，彻底止血。部分胆道手术步骤复杂、手术时间长、创面大，关腹前仔细检查术区，如有可疑出血，应予以缝扎止血，避免早期HBS发生。（2）爱护组织，操作轻柔，规范使用能量器械。骨骼化清扫时对胃十二指肠动脉等关键血管双重结扎或缝扎确实，必要时缝扎加固预防术后出血。术中若发现动脉壁微小范围的血肿，应及时缝合结扎，避免留下术后动脉瘤的隐患。（3）因胃肠吻合口血供丰富，为减少其术后出血概率，胆道术中以器械吻合胃空肠后，可加强缝合吻合口。预防胃肠吻合口出血，在对术中黏膜下确切稳妥止血同时，应保证良好血供，将胃肠减压管置入肠袢，以降低吻合口压力。（4）术中正确放置引流管。充分引流是避免创面积液、感染、进而出血的重要手段。于胆肠吻合口后方、胰肠吻合口前后方、清扫创面等合理放置腹腔引流管，确保术后充分引流。

        胆道镜可在术中发现胆道出血并止血。然而，对于出血量较大的胆道出血，可迅速引起休克，常需要手术治疗。肝动脉或其分支结扎止血，对于胆道出血部位不确切及病灶不便切除的病人可施行此手术。纱条填塞压迫是胆道出血的紧急处理措施。对于复发性肝内外胆管结石的病人需行手术治疗时，应术前做好评估及影像学检查避免盲目及暴力取石。另外，术中应根据具体情况充分放置腹腔引流管，保证术区的引流通畅。

4.3    术后预防    术后需加强病情监测，注意生命体征变化情况，及时发现隐匿出血。保持引流通畅，密切观察引流液的性状，适时检测引流液淀粉酶、胆红素、血红蛋白含量等，及时发现胰漏、胆漏及出血情况。胰漏病人应行动态B 超检查监测、定期复查CT，必要时行介入穿刺引流或行DSA排除动脉瘤。加强腹腔引流的同时，合理抑酶、抗感染等措施，减少术后出血发生。同时，还需根据病人肠内营养情况，合理使用抑酸药、胃黏膜保护剂等，预防和治疗术后应激性溃疡出血的发生。SB常是HBS延迟大出血前的征兆，易被忽略。应及时发现SB，采用内镜、血管造影、增强CT等手段明确出血部位，以避免术后大出血。

        总之，胆道手术术式多样，HBS原因复杂，临床表现多样，早期发现和治疗至关重要。HBS治疗的临床决策比较困难，应综合考虑出血时间、出血原因、部位、出血程度、病人一般状况及术者自身经验等，联合肝胆胰外科、放射介入科、消化内科、重症医学科、超声科及放射影像科等多学科，在HBS早期制订合理的个体化治疗方案，并甄别出真正需要行外科手术治疗的病人，使病人临床获益最大化。HBS是一种凶险的并发症，时常危及病人生命。因此，预防出血非常重要。作为外科医生，应细致入微地应对手术的每一个步骤，精巧恰当地处理每一根血管，对可能发生的危险有充分的认知和警觉；HBS的治疗都应及时进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论，作为的MDT核心成员，外科医生应综合考虑做出最后决策。虽然决策有时很困难，但也应时刻谨记将病人的安全和生命放在最重要的位置。

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（2023-03-15收稿    2023-06-01修回）