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贾某，女，59岁，初诊日期:2016年5月16日。 主诉：反复胸骨中段发堵，呃逆，口苦半年。 现病史：患者半年前蒸桑拿后出现胸骨中段发堵，呃逆，每天均有发作，并出现晨起口苦、口干，为求诊疗，就诊于我处。 刻下症：胸骨中段发堵，以中段前部为甚，时有呃逆，呃逆后舒服，每天发作4-5次，遇热加重，晨起口苦口干，口角溃疡，不能饮凉，时有心慌，每于快走时发作，且伴小便自行流出，小便急，夜尿2-3次，全身又怕热又畏寒，头晕，心烦，脾气急，纳少，眠可，大便日1次，成形。 查体：面色偏红，舌淡红，苔薄黄，根部腻，脉沉细。 方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之……若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。如若有心慌，小便难或小便不能控制，则去黄芩加茯苓四两（古法加减）。本案中患者胸骨中段发堵，以中段前部为甚，时有呃逆，呃逆后舒服（心烦喜呕），每天发作4-5次，遇热加重，晨起口苦口干，时有心慌，每于快走时发作，且伴小便自行流出，小便急，全身又怕热又畏寒（往来寒热），脾气急，符合小柴胡汤的方证，故辨为小柴胡汤证，且患者有心慌和小便不自主流出，故依仲景之法（古法），去黄芩加茯苓四两。 诊断与治疗诊断：胸痹 呃逆 小柴胡汤证。 治疗：方用小柴胡汤去黄芩加茯苓四两。 柴胡24g，党参9g，清半夏9g，炙甘草9g，生姜8g， 大枣9g，茯苓12g。 5剂，水煎服，日1剂，去滓再煎，分3次早、中、晚温服。 二诊（2016年5月20日）:患者诉疗效很好，服药后全身轻松。原来快走时小便自行流出（病史3年），服用3剂后已无小便自流情况。 服用4剂药后胸骨中段发堵已愈，心烦已愈（患者诉原来看什么人都不顺眼、心烦，服用4剂药后心烦愈）。 服用5剂后，呃逆即愈，晨起口苦也愈，原来早上醒后全身劳累，现已无劳累，自觉全身舒畅。患者认为疗效很好，故又介绍其爱人到笔者处就诊。 按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤方 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，洗，甘草炙，生姜各三两，切，大枣十二枚，擘……若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。” 小柴胡汤为少阳病基本方，诸家注释颇多，皆以小柴胡汤所主，乃邪气入于半表半里之证。如方有执在《伤寒论条辨》中云：“所谓半表半里，少阳所主之部位。故入而并于阴则寒，出而并于阳则热。”对于“心下悸，小便不利者”，有以下说法：尤在泾《伤寒贯珠集》认为此为“水饮蓄而不行也。水饮得冷则停，得淡则利，故去黄芩，加茯苓。”成无己《伤寒明理论》亦以之为水饮，但主张从肾论治：“心下悸，小便不利，水畜而不行也……坚肾则水益坚，黄芩苦寒，去之则畜水浸行……茯苓味甘淡，加之则津液通流。”曹颖甫《伤寒发微》认为此“是为水气凌心，故去黄芩，加茯苓以泻之。”戈颂平的观点迥然不同于前，他在《伤寒指归》中认为此为阳虚所致：“心下，脾土也，小便，半里也，如阳气虚中而悸，半里之阴不利半表者，去黄芩苦寒，加茯苓四两，淡通阴土之阴，阴土气灵，阳气内伏，阴液左行。”私以此处“心下悸”或为阳虚之象。《神农本草经》中，黄芩“主诸热黄疸，畅澼，泄利，逐水。”茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。” 观仲景用药之法，小柴胡汤中只有黄芩一药性寒（《本草经集注》：黄芩味苦，平、大寒），而仲景去之，加茯苓。若心下悸为水饮之象，黄芩亦有逐水之功，则可不必去之。黄芩泄热，恐有伤阳之病，此或为去之之由。心下悸为心前区不适，多为心慌心悸，而小便不利则不限于小便难，当为小便异常，或难出或失禁。笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。如若有心慌，小便难或小便不能控制，则去黄芩加茯苓四两。本案中患者胸骨中段发堵，以中段前部为甚，时有呃逆，呃逆后舒服（心烦喜呕），每天发作4-5次，遇热加重，晨起口苦口干，时有心慌，每于快走时发作，且伴小便自行流出，小便急，全身又怕热又畏寒（往来寒热），脾气急，符合小柴胡汤证，且患者有心慌和小便不自主流出，故依仲景之法，投以小柴胡汤去黄芩加茯苓四两。以柴胡、半夏、人参、甘草和解少阳，辅以茯苓通利小便。 另外，根据笔者多年临床经验，止呕并非小柴胡一方，但若呕后舒服则更符合小柴胡汤之“喜呕”，此类患者应用小柴胡汤则效果更好，即此处之“喜”大抵呕后舒服感。而且，值得一提的是，小柴胡汤的煎煮法若遵仲景所言，去滓再煎，如此煎煮药效远高于普通煎煮法。徐灵胎亦在《伤寒论类方》中言：“去滓再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”提倡用仲景之法去滓再煎。煎煮法实为用药配伍的一部分，用之不当，如若不会用药，用之得当，常常有出乎意料之效。 方证总结小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。 古方加减：如若有心慌，小便难或小便不能控制，则去黄芩加茯苓四两。 |
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