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谈XX,女 59岁，就诊时间：2024年4月11日。 主诉：咳嗽7天。 现病史：患者7天前无明显诱因下出现感冒，鼻塞，流清涕，咳嗽，气喘，气紧，气顶，咳痰，痰稠不易咳出，病后曾到当地诊所就诊，具体用药不祥，上诉症状未见明显改善，今日遂来我院慕名找余就诊。 刻诊：鼻塞，流清黄涕，咳嗽，气喘，气紧，气顶，咳痰，痰少，不易咳出，痰稠，黄白相间，咽部有异物感，咽痒，咽痛，口干，怕风怕冷，有汗出，苔水润，苔白厚腻，脉浮紧数。 经方六经辨证体系：太阳、太阴、阳明合病 六经病位病性：表虚证、里虚寒证、里热证。 脏腑经络辨证：外邪里饮化热。 治则：逐饮降逆、利气肃肺，宣肺降逆，温中化饮止咳，利咽止痒。 方证：厚朴麻黄汤加减 方药： 炙麻黄10g 姜厚朴30g 苦杏仁10g 石膏30g 浮小麦30g 姜水半夏15g 五味子10g 细辛10g 干姜10g 防风10g 白芍15g 蝉蜕10g 炒僵蚕10g 炒白术15g 青果12g 桔梗6g 木香6g 枳壳15g 麦冬60g 3付，日1付，水煎，分2次早晚温服。 二诊：2024年4月15日患者带家属就诊诉说上次服完三付后上述症状消失。 中医临床诊治思路：目前患者鼻塞，咳嗽，气喘，气紧，气顶，咽痒，怕风怕冷，有汗出，脉浮紧属太阳病，属于太阳表虚证。目前患者流清黄涕，痰稠，黄白相间、咽痛、脉数属阳明病，里热证。目前患者咽部有异物感，苔水润，苔白厚腻，属于太阴病。 中医临床诊治思路：病因及病机：由于风寒之邪、时行病毒侵袭人体而发病。风寒邪毒由人体的皮毛、口鼻而入，侵犯肺卫，则卫阳被遏，营卫失和，邪正相争，肺气失宣，所致的太阳表虚证，同时素体体虚，脾胃功能运化不足，脾胃虚弱，水湿内生，水饮上逆形成太阴病，同时水饮郁久化热形成阳明病。其病机：外邪里饮，水饮郁久化热。 中医临床诊治思路：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”，此条文意思是咳而脉浮者，为病在表，亦是咳而上气之类的证候，当有喘满、短气、烦热等里热实证，水滑苔、水润苔等里虚寒证，此为太阳太阴阳明合病，故以厚朴麻黄汤主之。 中医临床诊治思路：厚朴麻黄汤方义：治则：逐饮降逆、利气肃肺为主，兼以甘温益气为法。方解：方中厚朴苦辛温，宽胸理气，消痰平喘；麻黄、苦杏仁宣肺利饮，止咳平喘；细辛、干姜、半夏化饮降逆；石膏清郁热除烦躁；五味子敛肺止咳，防麻黄等辛温发散药发散太过；小麦养护脾胃。本方先煮小麦去滓，后入诸药同煎，有祛邪顾正之意。本方重用厚朴、麻黄，并用细辛、干姜、半夏，其石膏如鸡子大之用量同大青龙汤，故本方有较强的利气宣肺、温化痰饮、清除郁热的功效。但其配伍是宣利之中伍以酸收，温化中伍以清化，实为公允平和之方。方证配伍特点：方以麻黄为宣肺降逆、止咳平喘之要药，与降气的厚朴、杏仁，定喘的五味子、细辛同用，能降逆肃肺，止咳平喘；而麻黄之宣肺行水，半夏之燥湿祛痰，干姜之温运脾阳，三味合力，可以调理脾肺功能，使水液通利三焦，不使其停滞而为病；用寒凉之石膏，以制麻、姜、辛之温燥，不使有发汗之弊；小麦养心敛汗，意亦在此。 中医临床诊治思路：厚朴麻黄汤治疗思路：1、厚朴麻黄汤病机：外邪激动里饮，水饮迫肺的时候，除了咳嗽、咯痰以外，也常常见到气喘、上气、肺胀。因为咳、痰、喘、上气、肺胀都是水饮影响了肺气宣发肃降失常所致的症状表现。既然是水饮所致，那么温化水饮就行，有表解表，没有表证无需解表。因此后世认为麻黄能治喘，但是经方中麻黄是辛温发汗解表的，不属于表证的喘，不能用麻黄。2、厚朴麻黄汤方证更加注重咳喘短气：厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁。《神农本草经》谓：厚朴，味苦温，主中风、伤寒、头痛、寒热，惊悸气；杏仁，味甘温，主咳逆上气。厚朴、杏仁同用始见于《伤寒论》：第18条：喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳；第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。厚朴、杏仁苦温行气祛饮，同用偏于治咳喘上气。如三仁汤中杏仁、厚朴同用，体现了上焦宜宣、中焦宜畅的治疗理念。所以厚朴、杏仁用于痰饮水湿迫肺所致的喘、咳。3、厚朴麻黄汤与小青龙汤、射干麻黄汤相比较：从三个方面考虑：厚朴麻黄汤补虚力度最强，温中化饮力度其次，解表力度最弱。小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤三首方证都属于：外邪里饮证，其中以小青龙汤为典型代表方，在小青龙汤基础上，偏于咳痰喘而咽部症状突出如可闻及喉中哮鸣音，用射干麻黄汤；在小青龙汤基础上，胸闷喘咳短气症状突出，且兼有阳明里热可见口干、烦躁的，用厚朴麻黄汤，与小青龙加石膏汤证更为相似，因此即是小青龙加石膏汤证见胸满、短气而烦躁者适用于厚朴麻黄汤。 中医临床诊治思路：本病案除了主要应用厚朴麻黄汤之外，还加上炒白术健脾祛湿；防风、白芍、蝉蜕 、炒僵蚕、青果有着喉科六味汤之意加强祛风止咳，利咽止痒功用；桔梗、木香、枳壳三味药加强胸中之气恢复肺的宣发肃降之功能。最后麦冬与半夏配伍形成麦门冬汤之意加强润燥止咳，有着燥湿相济之意。 中医临床诊治思路：厚朴麻黄汤治疗咳嗽，属于外有表证未解，内有水饮上逆，水饮郁久化热形成里热证，六经辨证属于太阳太阴阳明合病，属于寒热错杂夹有水饮上逆之咳嗽病。掌握此病机就能熟悉轻松运用此方证。 编辑及整理：莫宛英 指导老师：黎展文主任医师 （声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠） 进修学员：莫宛英，兴业县中医医院，中医执业医师，师从推拿科三区科副主任黎展文主任医师 指导老师：黎展文，主任医师，推拿科三区科副主任。 师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。 师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、 “PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。 |
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