 健康的生活方式是预防动脉粥样硬化性心血管病的基础，而良好的饮食习惯是健康生活方式的基础。 6月2日，美国国家脂质协会（NLA）发布观点文章，针对成年血脂异常患者的饮食干预给出了建议。 少吃饱和脂肪，优于少吃胆固醇 总体上，降低LDL-C的营养干预措施包括： （1）减少可升高胆固醇的脂肪； （2）减少膳食胆固醇； （3）增加不饱和脂肪酸、植物蛋白、粘性膳食纤维； （4）超重或肥胖者减肥。 专家组指出，可升高LDL-C的饮食包括：饱和脂肪、反式脂肪、膳食胆固醇。此外，过多的脂肪和吃得过多也会升高LDL-C。 而可降低致动脉粥样硬化颗粒的膳食因素包括：不饱和脂肪酸、蛋白（尤其植物蛋白）、粘性膳食纤维、植物甾醇/甾烷醇。 用多不饱和脂肪替代饱和脂肪时，LDL-C和非HDL-C降幅最大，其次是单不饱和脂肪酸、碳水化合物。 专家组指出，尽管饮食指南强调减少饱和脂肪这一类物质的摄入，但需要注意的是，并非所有的饱和脂肪酸对于LDL-C的升高作用都是一致的。主要是月桂酸、肉豆蔻酸和棕榈酸（12~16 碳）升高 LDL-C 和 ApoB，这些饱和脂肪酸在黄油和全脂乳制品、加工肉类和高脂肪肉类、热带油（即椰子油、棕榈油和棕榈仁油）中含量最高。 消费者应仔细查看食品标签上的营养信息，一般来说，食物最好不含反式脂肪酸，饱和脂肪酸占总脂肪的50%以下。 研究表明，在DASH饮食模式下，蛋白和不饱和脂肪酸摄入越多，LDL-C和非HDL-C降幅越大。 针对随机对照研究的Meta分析显示，当用植物蛋白（30 g/d）来替代动物蛋白时，可将LDL-C和非HDL-C降低0.18~0.23 mmol/L（或4%）。 坚果、种子、豆类等富含植物蛋白的食物，同时也含有不饱和脂肪酸、粘性膳食纤维、植物甾醇等，这些均可促进LDL-C的降低。 因此，就降低LDL-C而言，可用不饱和脂肪（尤其是多不饱和脂肪酸）和蛋白（特别是植物蛋白）来替代饱和脂肪和精制碳水化合物（淀粉和添加糖）。 研究显示，每天摄入的膳食胆固醇每增加100 mg，LDL-C可升高0.04~0.05 mmol/L。 专家组建议遵循美国心脏协会的建议，在降低LDL-C和非HDL-C水平方面，降低饱和脂肪，效果优于减少胆固醇摄入。 在健康的饮食模式下，膳食胆固醇为100~300 mg/d。 中国血脂管理指南（2023年）也建议，关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。 从血清胆固醇是ASCVD的致病性危险因素角度而论，任何原因引起的血清胆固醇水平升高均可增加ASCVD风险。对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者，应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。 膳食纤维和植物甾醇可作为膳食辅助剂 专家组指出，如果营养干预和生活方式治疗不能充分降低LDL-C和非HDL-C，医务人员可以考虑推荐用饮食辅助剂来促进LDL-C和非HDL-C的降低。 一些膳食补充剂可作为膳食辅助剂。目前，粘性膳食纤维和植物甾醇是降低LDL-C证据最明确、最一致的膳食辅助剂。 富含粘性膳食纤维的常见食物包括：燕麦、大麦、豆类（例如扁豆、芸豆）、奇亚籽、水果（包括苹果、桃子和梨）以及蔬菜（包括芦笋、抱子甘蓝和红薯）。 纤维泻药产品是补充剂形式的粘性膳食纤维，例如，含有车前子壳和甲基纤维素的产品。由于车前子壳（和其他粘性膳食纤维来源）可能会影响某些药物的吸收，因此最好在用药前后2小时服用。 植物甾醇是天然存在于植物性食品中的化合物，特别是植物油、坚果、种子和谷物产品。 植物甾醇通过减少肠道胆固醇的吸收来降低LDL-C。每天摄入大约2 g植物甾醇，LDL-C可降低5%~8%。 在进餐时补充植物甾醇产品时，其对LDL-C的降低作用最大。 欧洲动脉粥样硬化学会共识小组建议，将添加植物甾醇的功能性食品用于各种LDL-C水平升高的患者，包括LDL-C水平升高且可能不需要药物治疗的低至中危心血管病患者，接受降脂药物治疗但LDL-C尚未达标的患者的辅助治疗， 以及家族性高胆固醇血症患者。 专家组指出，其他膳食补充剂（营养保健品）缺乏降LDL-C的高质量证据，包括红曲米。 减肥有效 体重减轻5~8 kg，平均LDL-C大约可降低0.13 mmol/L（从3.1 mmol/L开始下降，可降低4.2%）。 但医务人员应该意识到，脂蛋白对减肥的反应存在着显著变化。而且，各种脂蛋白通常是在主动减肥时降低。 在各年龄人群中，减肥后LDL-C都会降低，体重较低时保持稳定，但年轻人（<40岁）的反应往往较大，老年人（≥60岁）的反应可能会减弱。 除非体重一直维持在较低的水平，否则脂蛋白的有利变化不太可能会持续存在。 体重反弹导致的血脂复升，可能与身体成分发生变化以及随着热量摄入增加和热量正平衡尤其是饱和脂肪酸摄入增加而发生的饮食摄入量变化有关。 营养干预效果判断 医务人员判断以上推荐的营养干预措施效果的法则是，每种干预措施将LDL-C（和非HDL-C）降低5%左右。
以上任何两种干预措施，预计可促使LDL-C降低6%~19%。 研究表明，在控制饮食的情况下，将低饱和脂肪饮食与植物甾醇、粘性膳食纤维、大豆蛋白和杏仁相结合的方法，可将LDL-C降低30%左右。而当受试者自由生活时，LDL-C降幅较小（12%~15%），但在一年及以后的随访期间保持不变。 如果在较长时间（几十年）内保持这种幅度的降低（基线LDL-C水平为3.1 mmol/L者降低0.47 mmol/L），预计将使主要血管事件风险降低大约30%。 高甘油三酯血症者：限制酒精、糖和精制淀粉 对于所有甘油三酯升高的患者，营养干预包括： （1）限制酒精、添加糖和精制淀粉的摄入； （2）参与日常身体活动，超重或肥胖患者减肥。 另外，胰岛素绝对或相对缺乏可能是高甘油三酯血症的一个促进因素，因此，改善血糖控制的药物干预应与降甘油三酯的生活方式干预同时进行。
图1 高甘油三酯血症患者的生活方式干预建议 对于LDL-C和甘油三酯同时升高的患者，专家组建议采用降LDL-C和甘油三酯的组合营养干预措施。
对于重度高甘油三酯血症（≥5.65 mmol/L）患者，主要治疗目标是降低甘油三酯水平，以降低胰腺炎风险，胰腺炎的发病率随着乳糜微粒血症的严重程度加重而增加。 甘油三酯重度升高患者的次要目标是降低ASCVD风险，这可能发生在Apo B水平升高或β脂蛋白异常的甘油三酯重度升高患者中。 甘油三酯≥≥8.5 mmol/L的患者，尤其是≥11.0 mmol/L 的患者，在空腹状态下通常会出现乳糜微粒血症。 极低脂肪，理想情况下至少是轻度低热量的饮食干预1~4周，可减少乳糜微粒的形成，有助于解决乳糜微粒血症。这些患者长期的最佳饮食会有所不同。 一些患者需要长期低脂饮食（<20% TDE），以避免乳糜微粒血症。其他患者可能能够在乳糜微粒血症被清除后，遵循更高脂肪（20%~40% TDE）的饮食模式，而不会加重高甘油三酯血症。
图2 甘油三酯≥750 mg/dl的患者的营养干预流程 其他血脂异常的营养干预措施 对于家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）和其他可导致严重脂蛋白脂肪酶（LPL）缺乏的血脂异常，其营养干预不同于其他类型高甘油三酯血症，因为这些患者需要长期明显限制脂肪，以减少乳糜微粒血症和预防潜在威胁生命的胰腺炎。 其饮食指导包括： （1）每天脂肪限制<15~20 g，且脂肪应在一天三餐均有分布。 （2）满足α-亚麻酸、亚油酸等必需脂肪酸的建议。 （3）选择复杂的碳水化合物食物，同时限制精制淀粉。FCS患者必须避免酒精和含添加糖的食物和饮料。 （4）根据需要补充脂溶性维生素和矿物质。 （5）调整热量摄入和身体活动，进行体重管理。 （6）如果需要额外的热量，饮食中可以补充少量的中链甘油三酯油。医用级中链甘油三酯油只含有中链脂肪酸癸酸和辛酸，与含有月桂酸的椰子油或一些以椰子油为基础的中链甘油三酯油不同。 月桂酸主要通过乳糜微粒依赖性途径代谢。医用级中链甘油三酯油应从少量开始，逐渐增加至耐受量。 NLA专家组指出，在对血脂异常患者进行营养干预时，建议采用多学科方法，以促进成功制定和维持饮食改变策略，强烈建议在可行的情况下请注册营养师协助。对于血脂异常患者，除了营养干预外，其他降低ASCVD风险的生活方式和行为改变也很重要。 来源： [1]Nutrition interventions for adults with dyslipidemia: A Clinical Perspective from the National Lipid Association. J Clin Lipidol, June 02, 2023 |
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