从扶阳辨治咳嗽：支原体肺炎并肺结节、胸腔积液、左肺支气管扩张案

01  【患者资料】

代某，男，16岁，2023年12月7日初诊。

02  【首诊证候】

主诉：咳嗽1月余。

病史：患者一月前罹患“支原体肺炎”，在昆明某医院住院治疗，经治后（具体不详），发热、鼻塞等症状已消除，遗留咳嗽不止。昨日复查肺部CT提示“肺结节、胸腔积液、左肺支气管扩张”，复查肺炎支原体抗体（+）。

主症：咳嗽不止，咽痒呛咳，连声不断，咽梗不适，痰黏难咯，胸闷气促，手脚不温，疲劳乏力，舌质淡嫩，舌苔白腻，脉沉细弦滑。

03  【辨证论治】

诊断：咳嗽、悬饮（胸腔积液）。

辨证：风寒外束，痰瘀伏肺。

治法：温阳散寒，宣肺利咽，豁痰散瘀。

方药：小青龙汤加附子（免煎颗粒剂）。

附片15g、细辛3g、蜜麻黄6g、桂枝10g、白芍10g、生姜10g、清半夏10g、醋五味子6g、射干10g、葶苈子10g、燀桃仁9g、薏苡仁15g、砂仁6g。7剂。

医嘱：上药为免煎颗粒剂，一剂药分成3袋，每天3次，每次1袋。饭后半小时开水冲服，忌口寒凉、生冷、水果。

2023年12月14日二诊

患者服药后，咽痒呛咳明显缓解，咯出大量黏痰，前诊处方去桂枝、白芍、生姜；加广藿香10g、紫苏叶10g、荆芥10g、酒黄芩6g。7剂续服，医嘱同前。

2023年12月21日三诊

患者病情进一步缓解，咳嗽十余其一，微微作咳，咽已不痒，咯吐黏痰，精神提振，乏力感明显消除。昨日复查肺部CT提示“肺结节较前缩小、胸腔积液已消除、左肺支气管扩张缩小”，复查肺炎支原体抗体（-）。处方以麻辛附子汤加味：

附片15g、细辛3g、蜜麻黄6g、法半夏10g、制天南星10g、猫爪草15g、葶苈子10g、燀桃仁9g、薏苡仁15g、砂仁9g、醋五味子6g。7剂。

2023年12月31日四诊

患者已不再咳嗽，胸闷气短明显缓解，手脚转温，疲劳改善，舌质淡嫩，舌苔微腻，脉沉细。调整处方以白术附子汤加味：

附片30g、炒白术15g、姜半夏10g、制天南星10g、猫爪草15g、醋莪术10g、葶苈子10g、燀桃仁10g、砂仁10g、红景天15g。7剂。

2024年1月30日五诊

上方加减微调服用一月，昨日复查肺部CT提示“肺部未见明显异常”。处方仍以术附汤加味善后调理。

附片30g、炒白术15g、川芎10g、佛手15g、杏仁10g、厚朴10g、姜半夏10g、砂仁10g、红景天15g。7剂。

04  【按语】

本案因罹患“支原体肺炎”之后继发“肺结节、胸腔积液、左肺支气管扩张”，且支原体久不转阴。

患者以咳嗽为主症，其咳嗽特点为咽痒呛咳，连声不断，咳嗽与咽喉密切相关，是风寒客于咽喉的典型症状；其肺部CT显示“胸腔积液及左肺支气管扩张”，为痰饮伏肺引起的病变，“肺结节”当属于炎性结节，与痰瘀相关。外有风寒客于咽喉，内有痰饮深伏于肺。与《伤寒论》所论“伤寒表不解，心下有水气”高度契合，所以投用小青龙汤。因其“四肢不温”属阳虚体寒，故加用附子；葶苈子为葶苈大枣泻肺汤的主药，桃仁、薏苡仁为千金苇茎汤的主药，三药合用能够除湿、化痰、消瘀，是针对“左肺支气管扩张”的辨病用药。

二诊方中广藿香、紫苏叶、荆芥、酒黄芩等是针对“支原体感染”，芳香透邪与苦寒降泄并用，祛邪外出，促进肺炎支原体转阴。

三诊、四诊方中猫爪草、天南星、醋莪术等药活血、化痰、散结，能够促进肺结节的吸收消散。

至第五诊时，患者咳嗽等症状已消除，复查肺部CT已正常，病已痊愈，再予术附汤先后天阳气并调，兼以升肝降肺，调畅气机以善后。

小青龙汤为外散风寒，内化痰饮，止咳平喘之良方，清代著名经方大家尤在泾在《金匮翼》中盛赞其为“散寒蠲饮之神剂”；同为清代名医的徐灵胎在《伤寒论类方》中对小青龙汤也颇有赞誉：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间，病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”

于小青龙汤方中再加附子，能够增强温阳扶正的功效，大大扩展了小青龙汤的使用范围。当小青龙汤证出现了虚化和寒化倾向时，附子在所必用。

本期专家：张吉成

贞和中医馆中医主治医师，师从全国名中医、云南省首届国医名师、云南吴氏扶阳学术流派第三代传人吴荣祖教授，是吴氏扶阳学术流派入室弟子、吴荣祖教授亲炙弟子，“吴荣祖扶阳学术传承工作室”负责人，云南省中医药学会青年中医工作委员会委员，云南省中医药学会学术流派专业委员会委员。

擅长：冠心病、中风后遗症等心脑系统疾病；肺气肿、肺心病等老年性疾病；多囊卵巢综合征、月经不调、不孕症等妇科病；面部痤疮、痘印等皮外科疾病。