抗甲状腺药物天天用，这 9 个要点有很多人不知道

抗甲状腺药物治疗、同位素碘治疗、甲状腺手术治疗是目前治疗甲亢的三种主要方法。从 20 世纪 40 年代抗甲状腺药成功用于甲亢治疗以来，抗甲状腺药因其使用方便，疗效肯定，不破坏甲状腺组织，能保留完整的甲状腺，并且不会造成永久性甲状腺功能减退症等诸多优点，倍受我国和世界多数国家甲亢患者和医生的青睐，成为甲亢治疗的首选，为了更好的使用抗甲状腺药物，一定要掌握好以下九个要点。

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抗甲状腺药并不治疗甲亢的病因

治疗甲亢用的抗甲状腺药物，可以控制甲状腺功能，并不能根治甲亢的病因。但抗甲状腺药物具有改变甲状腺内的免疫调节机制，或通过改善甲状腺功能亢进状态，从而使甲亢患者失调的免疫功能恢复正常的作用。

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抗甲状腺药的适应症

1）甲亢病情较轻、甲状腺肿大不明显、TRAb 阴性或滴度轻度升高的甲亢患者；

2）初发的甲亢患者；

3）年老体弱或因其他疾病身体状况较差不能耐受甲亢手术的患者；

4）需要在短期内迅速控制甲状腺功能者；

5）甲亢危象；

6）妊娠期甲亢；

7）甲亢手术前准备；

8）甲亢手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行 131I 治疗者；

9）131I 治疗前准备和治疗后的短期辅助治疗；

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临床最常用的两个抗甲状腺药物及其药理学特点

抗甲状腺药物包括咪唑类和硫脲类两类，其治疗甲亢的机理都是通过抑制 TPO 的活性而抑制甲状腺激素的合成，目前这两类药物中最常用于治疗甲亢的两个代表药物是甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。

这两类药物在体内的代谢方式相似，口服后从胃肠道吸收，在甲状腺浓聚。甲巯咪唑的半衰期长，为 4～6 小时，故每天服药 1 次即可，很方便。丙基硫氧嘧啶的半衰期短，仅 1～2 小时，故需每 6～8 小时服药 1 次。

甲巯咪唑是治疗甲亢的一线药物，甲巯咪唑比丙基硫氧嘧啶的作用强 10 倍，在临床上，虽互相使用甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的等效剂量，但因甲巯咪唑半衰期较长，故甲巯咪唑的临床实际生物学效果要强于丙基硫氧嘧啶。

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丙基硫氧嘧啶有严重肝损伤和急性肝衰竭的风险

美国食品药品监督管理局（FDA）在丙基硫氧嘧啶的处方信息中添加了盒装警告，这是 FDA 发布的最强烈的警告。盒装警告强调了丙基硫氧嘧啶有严重肝损伤和急性肝衰竭的风险，其中一些是致命的。

把丙基硫氧嘧啶纳入盒装警告的决定，是基于 FDA 对上市后安全报告的审查，以及 FDA 与美国甲状腺协会、国家儿童健康与人类发展研究所和儿科内分泌临床学会共同做出的决议，丙基硫氧嘧啶被 FDA 列为治疗甲亢的二线药物。

丙基硫氧嘧啶治疗甲亢过程中应密切监测肝损伤的体征和症状，尤其是在开始治疗后的前 6 个月，如果疑似有肝损伤，应立即停用丙基硫氧嘧啶。

PTU 不用于儿科患者，除非患儿对甲巯咪唑过敏或不耐受，并且没有其它的治疗选择。

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甲亢治疗中优选丙基硫氧嘧啶的几种情况

不能耐受甲巯咪唑治疗、放射性碘治疗和手术治疗的甲亢患者。

在妊娠早期导致胎儿皮肤缺失等畸形风险的回顾性研究显示，丙基硫氧嘧啶的发生率为 2.7%，甲巯咪唑为 3%，虽然无显著差异，但在治疗妊娠早期甲亢时仍建议优选丙基硫氧嘧啶。

甲状腺危象抢救时需要迅速降低血中活性甲状腺激素 FT3 水平，因丙基硫氧嘧啶有抑制 T4 在周围组织中向 T3 转化的作用，故甲亢抢救时推荐使用丙基硫氧嘧啶。

母乳中甲巯咪唑的浓度相对较高，因此母乳喂养的甲亢女性优选丙基硫氧嘧啶。

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抗甲状腺药物不会导致永久性甲状腺功能减退症

但治疗周期长、复发率高

甲亢的同位素碘治疗及手术治疗复发率相对低，多数是一次性治疗，但导致的永久性甲状腺功能减退症发生率很高。

抗甲状腺药物治疗与同位素碘治疗和手术治疗相比，缓解率低，复发率较高，治疗周期长，但抗甲状腺药物治疗不会发生永久性甲状腺功能减退症。

抗甲状腺药物一个治疗周期需要 18～24 个月以上，一个治疗周期的甲亢缓解率为 30%～70%，平均 50%；甲亢缓解后的复发率高，大约为 30%～70%，平均 50%。

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抗甲状腺药物治疗剂量计算及调整方法

抗甲状腺药物初始治疗及剂量调整的基本原则为初始大剂量，之后减量和维持。

美国甲状腺学会（ATA）指南建议根据甲状腺功能化验结果计算甲巯咪唑初始治疗剂量：FT4 在正常上限的 1～1.5 倍时甲巯咪唑的初始剂量为 5～10 mg，1.5～2 倍时甲巯咪唑的初始剂量为 10～20 mg，2～3 倍时甲巯咪唑的初始剂量为 30～40 mg，丙基硫氧嘧啶的治疗剂量按等效剂量计算。

一般在初始治疗 4～6 周后复查甲状腺功能，FT3、FT4 下降至接近或达到正常范围，进入甲亢治疗的减量期，甲巯咪唑每次可减少 5～10 mg/d，或丙基硫氧嘧啶每次可减少 50～100 mg/d，1 个月后再复查。

如果复查时发现 FT3、FT4 下降不明显，应继续延长原剂量治疗；如果 FT3、FT4 不降反而升高，则需适当增加 ATDs 剂量，半个月到 1 个月后再复查、调整。

当甲巯咪唑减量至 5 mg/d，或丙基硫氧嘧啶减量至 50～100 mg/d，TSH、FT3、FT4 仍正常时，随访时间可适当延长。在维持甲状腺功能正常的情况下，逐渐把抗甲状腺药物减到最小剂量，维持治疗到 18 个月至 24 个月或以上。

在随访过程中出现 TSH 降低或 FT3、FT4 升高，可延长治疗或增加 ATDs 剂量，或重新开始治疗。

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甲亢控制后，抗甲状腺药物的停药指征

1）TRAb 阴性；

2）抗甲状腺药物治疗 24 个月以上；

3）持续低剂抗甲状腺药物治疗（如甲巯咪唑 2.5 mg～5 mg/d 以下，或 2.5 mg/隔日）维持治疗期间甲状腺功能完全正常；

4）甲亢症状完全缓解，甲状腺大小基本正常，甲状腺血管杂音消失，突眼改善。

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监测抗甲状腺药物的副作用

1）要口头或书面告知所有使用抗甲状腺药物治疗的患者，应用抗甲状腺药物治疗期间可能会出现一些不良反应，如白细胞减少、肝功异常、皮肤过敏、关节疼痛、血管炎等，其中粒细胞缺乏及肝坏死是最严重的不良反应，要定期复诊。

2）在开始抗甲状腺药物治疗之前，所有甲亢患者均应化验血常规和肝功能；治疗过程中，特别是治疗的前 6 个月，每 2～4 周检查一次血常规和肝功能。

3）治疗中出现的轻微的皮肤不良反应可以在不停用抗甲状腺药物的情况下同时进行抗组胺治疗；出现严重过敏反应时，不推荐换用另一种抗甲状腺药物，而应采用 131I 或手术治疗等其它治疗方案。

4）所有服用抗甲状腺药物的患者，如出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应化验血常规，若发现粒细胞缺乏症，应停用抗甲状腺药物，及时组织多学科会诊处理。

5）药物治疗期间若出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅、深色尿、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力，应立即化验肝功能，若发现肝功能损伤、坏死，应及时停药，组织多学科会诊处理。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者 | 崔家幸

参考资料 （上下滑动查看）：

1. 中华医学会内分泌学分会，中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中华医学会核医学分会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南（上篇）. 中华内分泌代谢杂志,  2022,38(8) : 700-748.

2.[Guideline] Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct. 26 (10):1343-1421.