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肺次级肺小叶解剖知识对于理解HRCT影像学表现特征的认识极为重要。 次级肺小叶解剖（图1-2）
图1：次级肺叶。小叶中央动脉（蓝色：缺氧血液）和终末支气管位于中央。淋巴管和静脉（红色：富含氧气的血液）在小叶间隔内走行。
图2：蓝色为小叶中央区，黄色为外周淋巴管区。 次级肺小叶是肺结构和功能的基本解剖单位。它是被结缔组织间隔包围的最小肺单位。它的尺寸约为1-2厘米，由5-15个肺静脉组成，其中包含用于气体交换的肺泡。次级肺叶由位于中央的小支气管或终末支气管供应，该支气管与小叶中央动脉平行，肺静脉和淋巴管位于小叶周围的小叶间隔内。有两个淋巴系统：一个是沿着支气管血管束向肺小叶中心延伸的中央网络，另一个是位于小叶间隔内和胸膜下的周围网络。小叶中央区是次级肺小叶的中央部分。它通常是通过呼吸道进入肺部的疾病（如过敏性肺炎、呼吸性支气管炎、中央型肺气肿）的发病部位。外周淋巴管区是次级肺小叶的外周部分。它通常是位于小叶间隔淋巴管内的疾病（如肉瘤、淋巴管癌、肺水肿）的发病部位。这些疾病通常也位于围绕支气管血管束的中央淋巴管网中。 解读肺部HRCT的结构化方法涉及以下问题： 1.HRCT中病变的主要类型是什么：网状、结节、高密度（磨玻璃、实变）、低密度（肺气肿、囊肿）； 2.病变的主要是哪种次级肺小叶分布模式：小叶支气管血管束周围型、外周型（非结节性病变）及小叶中央型、淋巴管周围型、随机分布（结节性病变）； 3.是否存在上肺与下肺分布的区别，或中央与周边的区别？ 4.是否有其他发现：胸腔积液、淋巴结病变、牵引性支气管扩张等。 这些形态学发现必须与患者的病史和重要的临床发现相结合。当我们使用 HRCT 对患者进行研究时，我们必须意识到我们所研究的是一组经过挑选的患者。肺炎、肺栓塞、心源性水肿和肺癌等常见疾病已经被排除。这意味着像结节病、过敏性肺炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、淋巴管癌、寻常型间质性肺炎（UIP）（如图3）等不常见的疾病，如今已成为常规的高分辨率CT（HRCT）诊断项目，并且它们可以成为典型的、易于识别的病例，即所谓的“Aunt Minnies”。 备注：“Aunt Minnie”是医学影像学中的一个术语，用来形容那些特征非常明显，以至于像你认识的人（如“Aunt Minnie”）一样容易辨认的病例。
图3：特发性肺纤维化（IPF）的患者，出现典型的UIP（寻常间质性肺炎）表现伴有蜂窝状改变和牵引性支气管扩张。” 以下将对第2、3条的问题进行进一步分析。 多发结节分布主要模式：小叶中央型、淋巴管周围型、随机分布。 如下图4。
这些描述有助于放射科医生通过HRCT扫描来识别和区分不同类型的肺部疾病，因为不同的疾病可能会在肺部呈现不同的结节分布模式。 小叶中央型（图5）：在某些疾病中，结节仅限于肺小叶中心区域。与淋巴管周围型和随机分布结节不同，肺小叶中心性结节不累及胸膜表面。最外围的结节中心位于距离叶间裂或胸膜表面5-10mm。
图5：（左）插图显示微结节小叶中央分布，微结节位于次级肺小叶中央，可累及支气管或邻近的肺动脉，因此，在次级肺小叶外周部、沿叶间裂或小叶间隔无微结节。（右）吸入性小扁豆肺炎患者，横轴位 HRCT 图像显示弥漫性肺微结节，小叶中央分布特征，不累及胸膜下肺组织，注意沿胸膜或叶间裂无结节。 淋巴管周围型（图6）：在具有淋巴管周围分布的患者中，结节与胸膜、小叶间隔和支气管血管周围间质有关。结节几乎总在叶间裂及胸膜下可见。
图6：（左）插图显示微结节淋巴管周围分布，肺淋巴管沿支气管血管束（中轴间质）、小叶间隔及胸膜下区域（外周间质）分布。（中）结节病患者，横轴位增强 CT图像显示双肺弥漫性淋巴管周围分布微结节，特征为小叶间隔线结节状，和光滑增厚，烟斗通条征图（支气管血管束结节状增厚），及叶间裂呈结节状。（右）同一患者矢状位增强 CT 图像显示大量的淋巴管周围分布微结节，特征为叶间裂呈结节状。小叶中央结节通常不累及叶间裂；粟粒性结节尽管可见斜裂散在结节，但斜裂结节不像淋巴管周围分布微结节如此之多。 随机分布（图7）：结节相对于肺和次级小叶的结构随机分布。结节通常可见涉及胸膜表面和叶间裂，但缺乏在具有淋巴管周围型分布的患者中常见的胸膜下为主的表现。 随机分布是感染通过血液传播的结果，可见于：血液性转移瘤、粟粒性结核病、粟粒性真菌感染、结节病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（早期结节阶段） 注意：结节病通常呈现淋巴管周围性分布。然而，当它非常广泛时，它会沿着支气管血管束的淋巴管向肺部外围扩散，可能达到肺小叶中心区。这可能导致淋巴管周围-肺小叶中央型的混合模式，可以模拟随机分布模式。
图7：（左）62岁男性，结直肠癌患者，横轴位增强 CT图像显示多发肺转移瘤，大小不等。血行转移为典型的随机分布，与解剖结构如胸膜表面或间质并无特定的关系。（右）结核史患者，横轴位平扫 CT 图像显示右肺无数肺小结节，呈现粟粒性特征，符合结核血行播散。 首先寻找胸膜结节-->如果胸膜结节不存在或数量很少，则很可能小叶中央型分布-->如果能看到胸膜结节，则可能为淋巴管周围型或随机分布-->如果有胸膜结节，并且沿小叶中央的支气管血管束周围间质和小叶间隔也有结节，则为淋巴管周围分布-->如果结节呈弥漫性均匀分布，则可能是随机分布。
注意：淋巴管周围结节与小叶间隔结节状增厚形成的网格状结构的鉴别诊断存在重叠。有时使用“网状结节”这个术语。
图9：结节病患者，注意叶间裂结节（红色箭头），另外可见大多数结节沿着支气管血管束周围分布（黄色箭头），表面肺结节呈淋巴管周围分布。结节病分布通常以肺上叶和肺门旁为主。
图10：另一个典型的肉样瘤病病例。除了淋巴管周围分布的结节外（箭头），纵隔可见多发肿大淋巴结（黄色圆圈），这也是典型的结节病表现。 小叶中央型分布的肺结节见于通过气道进入肺部的疾病。病原体通过末端细支气管进入次级肺小叶的中心区域：过敏性肺炎、吸烟者的呼吸性细支气管炎、传染性气道疾病（支气管内传播的结核病或非结核分枝杆菌，支气管肺炎）、在肺泡腺癌、肺水肿、血管炎中不常见以及在许多情况下，小叶中央型分布的肺结节呈现为磨玻璃密度且边界不清（见图）。有时它们被称为腺泡结节。
图11：一名过敏性肺炎患者，右上肺多发小叶中央分布的磨玻璃密度结节，边界模糊。
图12：（左）喉恶性肿瘤切除术后误吸性细支气管炎患者，横轴位平扫 CT 图像显示下叶坠积部小叶中央结节，可见局部融合。注意：总体来说，结节不累及胸膜下区及叶间裂。（右）呼吸道合胞病毒细支气管炎患者，冠状位 HRCT 图像显示弥漫性树芽征结节及上叶磨玻璃密度阴影。呼吸道合胞病毒为急性感染性细支气管炎最常见的原因之一。 在小叶中央型分布肺结节中，识别“树芽征”对于缩小鉴别诊断范围具有价值。 “树芽征”描述的是一种不规则且通常呈结节状的分支结构，最容易在肺外周识别出来。 它代表了扩张和充满内容物（粘液或脓液）的肺小叶中心性细支气管。 “树芽征”与以下疾病相关，如下图13： - 支气管内传播的感染：结核或非结核分枝杆菌、细菌性、真菌性。 - 与感染相关的气道疾病：囊性纤维化、支气管扩张。 - 较少见的，主要与粘液潴留相关的气道疾病，如过敏性支气管肺曲霉病和哮喘。 - 吸入性肺炎。
图14：活动性肺结核患者出现典型的 '树芽征'。在大多数活动性结核病患者中，即使细菌学检查结果尚未得出，HRCT也能显示出疾病经支气管播散的证据。
图15：朗格汉斯细胞组织细胞增生症LCH：典型囊肿出现前的早期结节阶段，肺结节出现典型的随机分布模式。LCH是一种罕见的疾病，与吸烟密切相关，早期在影像学上可能表现为随机分布的结节，这些结节随着病情进展可能发展成囊肿。与所有吸烟相关的疾病一样，以肺上叶为主。 支气管血管束周围型 定义：以累及支气管血管束周围间质为特征的疾病支气管血管束周围分布常合并淋巴管周围分布，因为是支气管血管束淋巴管结构的延续（如结节病、癌性淋巴管炎、矽肺、支气管相关淋巴组织淋巴瘤或 BALToma）。 病理：支气管血管束周围被水肿、血液、肿瘤、肉芽组织或气体浸润。隐源性机化性肺炎：管腔内（息肉样）肉芽组织（如 Masson 小体）；卡波西肉瘤：梭形肿瘤细胞与支气管血管束周围间质交织。 以支气管血管束周围受累为著的疾病主要包括：流体静力性肺水肿、机化性肺炎、卡波西肉瘤、间质性肺气肿、间质性肺出血。 影像特征：最佳诊断线索——支气管壁增厚和/或结节状 平片表现：中央部肺阴影、支气管周围袖口征 CT表现：①总体——支气管壁增厚、结节状及血管周围增厚（在注射对比剂后显示更好）、血管周围结节状、支气管血管束周围实变、支气管周围/血管周围透亮影、常合并淋巴管周围分布表现：小叶间隔或斜裂增厚和/或结节状；②流体静力性肺水肿——支气管血管束增厚/实变、小叶间隔增厚、常见辅助表现：胸水、心脏增大、肺门/纵隔淋巴结肿大；③机化性肺炎——1/3显示支气管血管束周围实变、结节或肿块（以支气管为中心）、常见于多肌炎/皮肌炎；④卡波西肉瘤——支气管血管束周围增厚、火焰状结节（即边缘模糊、不规则）、常见辅助表现：小叶间隔增厚、胸水、肺门/纵隔/腋窝淋巴结肿大；⑤间质性肺气肿——支气管周围或血管周围透亮区；⑥间质性肺动脉出血——平扫 CT上沿中央肺动脉高密度影，常与急性主动脉综合征并存。 鉴别诊断：主要是支气管血管束周围合并淋巴管周围分布的疾病： ①结节病——叶间裂、小叶间隔及支气管血管束结节 ②癌性淋巴管炎——叶间裂、小叶间隔结节 ③矽肺——双侧、对称性，常见小叶中央、胸膜下钙化的微小结节 ④黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALToma）：可类似于癌性淋巴管炎
图16：（左）心源性肺水肿患者，横轴位平扫CT 图像显示支气管血管束周围磨玻璃影及实变，以及少量胸水，病变沿支气管血管束分布。（右）心源性肺水肿患者，横轴位平扫 CT 图像显示双侧支气管血管束周围实变，不累及胸膜下，该过程常位于支气管血管束周围，最终累及外周间质 图17：（上左）隐源性机化性肺炎患者，横轴位 HRCT 图像显示左肺多发支气管血管束周围不规则结节，机化性肺炎的一个常见的影像学征象为支气管血管束周围结节，正如该病例所表现。（上右）急性吸入性损伤患者，前后位胸片图像显示非特异性的中央分布的双侧不均匀的边缘模糊阴影，注意胸膜下肺实质未见受累。（下左）同一患者横轴位平扫 CT 图像显示双侧多发支气管血管束周围实变，外周胸膜下肺实质未见受累。（下右）同一患者冠状位平扫 CT 图像显示双侧散在多发支气管血管束周围实变，外周胸膜下肺实质未见受累。这种分布特征直接与吸入性损伤最初的、主要的受累肺部位有关。 外周型 定义：指肺部阴影位于距胸膜表面 1~2cm 之内。同义词：胸膜下 鉴别诊断： 影像：病变范围及病因需采用 CT 确定伴随表现，有助于缩小鉴别诊断范围，包括： -寻常性间质性肺炎及非特异性间质性肺炎：外周及基底部网状影±蜂窝，牵拉性支气管扩张/细支气管扩张； -慢性嗜酸性粒细胞肺炎：可呈游走性； -肺梗死：实变伴有内部透亮区、肺栓塞； -肺挫裂伤：其他外伤相关的异常（如骨折、气胸等）； -肺泡型结节病：纵隔/肺门淋巴结肿大。 临床：慢性嗜酸性粒细胞肺炎伴随有血嗜酸性粒细胞计数升高； 机化性肺炎伴有感染、药物及炎性病变，或者为特发性（隐源性）； 肺梗死常伴有胸痛。 图18：（上左）机化性肺炎患者，横轴位增强 CT 图像显示左下叶外周部弧形实变。机化性肺炎可由感染、药物及其他治疗、炎性病变等引起，或者为特发性（隐源性）。（上右）嗜酸性粒细胞肺炎患者，横轴位平扫 CT 图像显示右肺胸膜下弧线形实变影及磨玻璃密度影，嗜酸性粒细胞肺炎肺部阴影倾向于一过性及游走性。（下左）右侧胸痛患者，横轴位增强 CT 图像显示右下叶实变影伴有内部透亮区。（下右）同一患者横轴位增强 CT（软组织窗）图像显示右下叶肺段动脉血栓栓子，导致右下叶肺梗死。在肺外周部、胸膜下阴影，而临床表现为胸痛的情况下，须考虑到肺动脉栓塞导致肺梗死的可能性。 肺病变其他肺部分布特点（如下图表所示）
内容来源： https:///chest/hrct/basic-interpretation 肺部高分辨率CT 第2版/（美）马丁内斯·希门尼斯主编；赵绍宏，聂永康主译 1、肺结节分布模式有哪些？ 2、肺结节分布模式的诊断思路？ 3、非结节性病变的分布模式有哪些？ 4、各种分布模式常见疾病谱及鉴别诊断？ |
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