 后循环进展性卒中：识别与处置 本期作者：李艳鑫、王韬、杨斌 指导老师：马妍 所谓“星期五” 一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。 我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。 ——焦力群 内容导读 后循环缺血性卒中约占所有缺血性卒中的25%，其中绝大部分由椎动脉狭窄或闭塞所致。中国人群中，症状性椎动脉狭窄或闭塞的年卒中/TIA发生率为11.8%，死亡率达4.8%。对于NIHSS评分超过6分的后循环大血管闭塞性卒中，一般采用积极的血管内取栓治疗；而对于NIHSS评分小于6分的急性卒中，则需要药物治疗基础上的血管内评估确定治疗方案。但当我们遇到“不按常理发病”的患者时，面对这种致残及致死性均高的疾病，该如何判断及治疗呢？ 寻常的起病与治疗 患者男性，44岁。24天前无明显诱因出现头晕、视物旋转，伴恶心呕吐，于当地医院急诊给予阿加曲班静脉溶栓后症状未缓解，头晕较前加重，并出现视物成双、言语笨拙、左侧肢体无力及饮水呛咳，NIHSS评分：5分。 急查头MRI示：双侧桥脑（右侧为著）、右侧小脑和左侧枕叶新发梗死。  图1. 头MRI、DWI示：双侧桥脑、右侧小脑和左侧枕叶新发梗死。 进一步行大血管DSA评估：右侧椎动脉V4闭塞，不能使远端基底动脉显影；左侧椎动脉V4段长段纤细，仅能充盈至基底动脉中段，而上段未能显影，右侧颈内动脉造影示右侧后交通动脉开放，右侧大脑后动脉及基底动脉上段显影。  图2. DSA示右侧椎动脉V4闭塞，左侧椎动脉V4段纤细，基底动脉上段未见显影（黄色箭头所指），右侧后交通动脉开放，基底动脉尖显影（红色箭头所指）。 面对这一急性起病的“轻型”卒中，当地医院给予积极药物治疗，包括口服双重抗血小板＋阿托伐他汀+静脉替罗非班（共使用48h：前30分钟以36ml/h，30分钟后开始以9ml/h持续泵入）。患者左侧肢体活动障碍有所改善，NIHSS评分降为3分。症状得到控制，说明初步治疗有效。 急转直下的病情 就在大家满意于当前的治疗效果期间，4天后患者突发症状加重，表现为嗜睡、右侧肢体活动不灵和言语困难，NIHSS评分由3分快速进展为11分。患者出现了什么问题？是之前的“三联”抗板导致了出血？还是出现了新的缺血？ 急查头CT未见出血，复查MRI示脑桥出现新发梗死。  图3. 头MRI DWI示左侧桥脑新发梗死灶。 很明确缺血再发，即使明确有后循环大血管闭塞，但核磁已经明显显灶，并不断有新发病灶，是否上急诊取栓大家都犹豫了，“退而求其次”地选择了相对“中性”的治疗：在双抗基础上再次予以替罗非班泵入，共72h（前30分钟以36ml/h，30分钟后开始以9ml/h持续泵入），患者头晕、视物成双症状再次有所好转，但言语笨拙、口角歪斜，左侧肢体活动不灵症状仍有反复。遂建议转入上级医院进一步评估。 患者入我院时NIHSS评分10分，mRS：4级，洼田饮水试验：3级。患者入院后复查头MRI示梗死范围似有增大。  图4. 头MRI DWI示左侧桥脑亚急性梗死范围似有增大。 对于这种闭塞性病变的血管评估，CTA以其可以同步显示多支血管血流的特点再次为我们明确提示：右侧椎动脉V4节段性闭塞，闭塞段似乎有两段，一段为V4近段，一段为V4远段，中间仍有类似造影剂密度，周边伴有局部钙化。左侧V4发出PICA以远纤细，基底动脉造影剂充填良好未见狭窄或闭塞。     图5. 头颈CTA示右侧V4闭塞，闭塞段为等密度病变，远端局部钙化灶，左侧V4发出PICA以远纤细，基底动脉未见狭窄或闭塞。 而核磁的BPAS序列为我们进一步证实了左侧椎动脉颅内段为先天发育纤细。   图6. HR-MRI的BPAS示：右侧椎动脉为优势，左侧椎动脉汇合部先天发育纤细（红色箭头所指）。 我们进一步行管壁的高分辨核磁评估，提示右侧椎动脉颅内段闭塞，闭塞起始段表现为T1平扫混杂信号，T1增强为不均强化，考虑为纤维脂质斑块；中段在T1平扫和增强均表现为均匀高信号，可能为继发的亚急性血栓或极慢血流；上段为T1平扫混杂信号，T1增强为强化，考虑为串联的斑块狭窄，其中局部低信号为钙化，基底动脉流空明显。 图7. HR-MRI示右侧椎动脉颅内段闭塞，闭塞起始段（紫色）表现为T1平扫混杂信号，T1增强为不均强化，考虑为责任病变：纤维脂质斑块；中段（黄色）在T1平扫和增强均表现为均匀高信号，为继发的亚急性血栓；上段（红色）为T1平扫混杂信号，T1增强为强化，考虑为串联的斑块，其中局部低信号为钙化（与CTA上高密度影及再通术中DSA表现一致，如图5和图11）。基底动脉未见明显狭窄或闭塞。 治疗前的思考 基于上述评估，可以明确基底动脉未见明显狭窄或闭塞，左侧椎动脉先天发育纤细，右侧椎动脉颅内段闭塞，后者为责任病变。后续的血管评估与最初的血管造影并没有实质的差别，但患者为什么会出现症状的反复，以致逐步加重呢？ 患者首发症状，考虑为右侧椎动脉颅内段原位狭窄基础上急性闭塞，以动脉到动脉栓塞为主要梗死机制是合理的。但近段闭塞之后仍然出现症状复发缓解并逐步加重，而新梗死病灶以脑干穿支病灶增加为主，是何原因呢？ 结合高分辨核磁管壁成像的信号特征，椎动脉可能原本存在节段性斑块导致的狭窄。而由于最初右侧椎动脉闭塞以远仍保留较长的残端，主要通过对侧椎动脉联合前循环从后交通逆向供血，而原狭窄段若为节段性，最初闭塞以远的狭窄处血流状态极不稳定。在双向血流作用下，可加速局部血栓形成，导致穿支受累，从而引发新的缺血事件及梗死。而这种机制，也能由患者在明确血管闭塞后使用静脉抗板治疗仍有效所解释。基于这种猜测，实现椎动脉闭塞段再通，恢复正常前向血流，应该是预防复发卒中的有效手段。 治疗方案及技术选择 基于上述分析，治疗方案确定为右侧椎动脉V4段介入再通。从手术技术层面，采取双股动脉穿刺置鞘，双侧椎动脉同时造影，在明确闭塞节段的同时显示右侧椎动脉闭塞以远的正常管腔，可以指导再通中导丝走向的安全范围。 结合高分核磁显示的V4段腔内血栓或极慢血流，可以采用结合取栓降低血栓负荷，观察真正狭窄性病变节段。最后，考虑原位狭窄严重，以及可能的串联病变，术中需备支架成形术，维持血流。 治疗过程 1、双鞘置入后造影：右侧股动脉置8F 动脉鞘，左侧股动脉置5F 动脉鞘，造影可见：右椎动脉（V4）闭塞，左侧椎动脉V4段纤细，右侧后交通动脉开放，远端可见基底动脉远端显影。 图8. 全脑血管造影示右侧颈内动脉造影，提示右侧后交通开放，可见基底动脉远端显影。 图9. 全脑血管造影示左椎动脉为非优势，颅内段发出PICA后纤细。基底动脉近端显影，并逆向充盈右椎V4远端。 2、通路建立：经右侧股动脉置入Neuromax长鞘至椎动脉V2远端，在微导丝微导管引导下，将6F 115cm中间导管置于椎动脉V4近端。经左侧股动脉将5F 造影导管置于左侧V2段，双路造影，显示右侧椎动脉V4闭塞节段（如图10）。 图10. 术前置双鞘后同时造影可见右侧椎动脉闭塞段，累及范围与HR-MRI基本一致。 3、介入再通：将6F 115cm中间导管抵近闭塞段使用ADAPT技术抽吸1次，未抽吸出血栓。在双路图引导下，置入微导丝、微导管小心通过闭塞段，微导管造影证实真腔。 4、机械取栓：6x40mm取栓支架SWIM技术取栓一次，手推造影显示右侧椎动脉V4段再通，前向血流恢复，右侧椎动脉节段性狭窄病变显示得更为清晰，与术前判断一致。 图11. 术中SWIM技术取栓一次，手推造影显示右侧椎动脉V4段可见前向血流，并可见基底动脉显影，但仍有节段性狭窄，远端血流速度缓慢。 5、支架置入：将微导丝带微导管再次通过椎动脉闭塞段至基底动脉中段，沿微导丝分别将两枚球扩支架依次送至狭窄段，复查造影提示狭窄明显减轻（残余狭窄约5％），前向血流较明显改善（如图12）。 图12. 术中置入球扩支架2枚，术后可见右侧椎动脉成功开通，血流通畅。 皆大欢喜的预后 治疗后患者症状及体征迅速改善：术后第1天，患者自述眩晕、视物成双明显减轻，NIHSS评分：9分，mRS：4级，洼田饮水试验：2级。术后复查MRI未见新发梗死。出院后未再出现缺血事件，继续康复治疗。 术后3个月门诊随访：神志清楚，言语略笨拙，右侧额纹略浅，右眼外展受限，右眼上睑略下垂，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧指鼻、跟膝胫试验稳准及轮替试验欠稳准；NIHSS评分：5分，mRS：2级，洼田饮水试验1级。复查TCCD提示右侧椎动脉支架术后血流通畅。 图13. 进展性卒中诊治过程总结。 总结 认识进展性卒中 01 何为进展性卒中？ 进展性卒中（Progressive Stroke）也常被称为早期神经功能恶化（Early Neurological Deterioration，END）、进行性卒中（Stroke In Progression，SIP）。 目前尚无统一的诊断标准，不同的卒中量表评分系统提出的诊断标准各异，国际上使用较广泛的是2004年欧洲进展性卒中研究组使用Scandinavian Stroke Scale（SSS）评分系统（见附表1）提出的诊断标准：发病7d内SSS评分下降≥3分，包括意识水平、上下肢及眼球运动评分，或语言功能评分下降≥2分为进展性卒中，并以发病3d为界将其分为早发型神经功能恶化和晚发型神经功能恶化。 Saleem和Chung等人使用NIHSS评分系统提出的诊断标准：发病7d内NIHSS评分至少增加2分（包括意识、肢体运动各1分）或4分为进展性卒中。 根据上述两种标准，本例均可诊断为进展性卒中。 02 进展性卒中的发病机制 进展性卒中的发病机制包括复发卒中和缺血进展。 复发卒中，大多数文献定义为急性卒中患者在3周内的初始神经功能状态已稳定≥24h，后出现新的神经功能障碍，在影像学上有相应的缺血性病变证据，提示侵犯最初未受影响的血管区域，多发生于动脉到动脉栓塞或心源性栓塞（房颤）等机制患者中。 缺血进展，是在排除颅内出血转化、脑水肿、卒中复发等原因后由早期梗死或其他病变的发展出现的神经功能恶化，侧支血流丧失而导致的次要血流动力学或代谢紊乱被认为是不明原因的神经功能恶化的主要机制，血栓负荷增加也可能是缺血进展的原因。 本病例为一侧椎动脉急性闭塞，原发病变可能为节段性狭窄，对侧椎动脉先天发育纤细，灌注不足，同时逆灌残端的不稳定血流易导致血栓形成。因此，发病机制考虑复发卒中联合缺血进展的混合机制。目前文献报道的进展性卒中相关危险因素包括：TOAST分型中大动脉粥样硬化型和腔隙性脑梗死，以及血脂水平、抗血小板药物抵抗、血压、血糖等脑血管病常见危险因素。 03 后循环进展性卒中的预后 椎动脉闭塞所致后循环进展性卒中，在临床上并不常见，关于此类病人自然史的报道并不多，Caplan等人报道了9例双侧椎动脉闭塞所致后循环卒中，8例患者在6个月以内出现复发卒中并死亡。Adnan I Qureshi等人报道了类似的结果：5例双侧椎动脉闭塞所致后循环卒中的患者，在充分的药物治疗下，所有患者均在首次发病的2-70天内出现复发卒中，且2例患者最终死亡。大多数文献报道和本例一致，均显示后循环进展性卒中是一种预后不良、值得密切关注的病理生理状态。 04 治疗策略的选择 进展性卒中的治疗策略取决于发病机制。因此，对于复发卒中和缺血进展的患者，应尽快明确责任血管和责任病变，CTA和高分辨核磁评估能够为闭塞性病变的病因发病机制分析提供更丰富的信息。 在周密分析的基础上积极地进行血运重建，恢复正常血流和灌注，同时辅以相关危险因素控制，对于预防复发卒中至关重要。 对于本例所采用的介入再通手术方式，是在精准评估责任病变，理解闭塞性病变的发展和致病机制基础上制定的个体化治疗方案，最大程度的保证手术安全，提高了再通成功率。 附表1. 斯堪地那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS） 本期作者：李艳鑫 鸡西鸡矿医院神经内科主治医师，医学学士，毕业于佳木斯大学临床专业，2023-2024年曾于首都医科大学宣武医院神经外科缺血组进修学习，并荣获46期神经介入“国招”培训学员手术大赛三等奖，擅长缺血性脑血管病的诊断及介入治疗，可熟练完成颅外动脉狭窄支架成形术、急性缺血性脑卒中机械取栓术，于2020年获得鸡西市“百名好医生”荣誉称号。目前担任黑龙江脑血管病学会高血压病防治专业委员会委员。 本期作者：王韬 首都医科大学宣武医院，中国国际神经科学研究所，国家神经疾病医学中心。 医学博士，副研究员，博士生导师，主治医师，2017年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制，北京市科技新星，中国科协战略发展部科技智库青年人才。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科、介入及复合手术的诊疗。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上发表SCI论文40余篇，参编书籍2部，获得专利授权8项。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等8项课题，参与“十三五”国家重点研发计划、北京市科委、扬帆计划等课题。《Brain Circulation》和《中国脑血管病杂志》青年编委。中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，北京神经科学学会神经介入专业委员会委员。中国志愿医生。 本期作者：杨斌 首都医科大学宣武医院 副主任医师，临床医学博士，在著名神经外科专家凌锋教授指导下完成博士后研究。兼任北京神经内科学会神经介入分会副主任委员、卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会委员。临床擅长颅内外动脉狭窄支架成形术、急性缺血性脑卒中机械取栓术及颈动脉内膜剥脱术，年手术量超过300例。主持国家卫生健康委能力建设与继续教育中心神经介入课题1项，参与包括国家自然科学基金、国家重点研发计划、北京市科技计划在内的国家及省级课题6项，发表包括Neurology、JNIS、Translational Stroke Research在内的论文10余篇，其中SCI收录8篇，译著1部。 指导老师：马妍 首都医科大学宣武医院 医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。2005年于中国协和医科大学八年制毕业并获得博士学位。国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会常务委员兼秘书长，中国解剖学会神经外科解剖学分会委员。 一直工作于首都医科大学宣武医院神经外科，主要从事缺血性脑血管病的外科治疗工作。擅长各种颅内、颅外动脉狭窄或闭塞性疾病的诊断和外科治疗，包括颈动脉内膜切除手术、颅内外血管搭桥手术等多种治疗方式，在慢性闭塞性脑血管病的复合手术治疗以及烟雾病的诊断治疗方面有独到的见解。 主编专著1部，主译专著2部，以第一作者及通讯作者身份发表文献20余篇，作为课题负责人负责北京市科学技术委员会课题《基于结构影像组学技术的颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗决策系统的研发》。曾参与国家“十二五”科技支撑计划《缺血性脑血管病脑血运重建微创技术体系研究》和“十三五”国家重点科技支撑计划《数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究》。 主要参考文献（上下滑动查看）：
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