一家县域医学影像科的核心制度，欢迎讨论和指正

茶之缘q4ay1xg4 2024-05-10 发布于陕西

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医学影像科建立核心制度的意义

🔹可以明确各项工作的责任和流程，避免工作中的混乱和冲突，提高工作效率和质量。

🔹可以规范医疗服务的各个环节，保证医疗服务的安全和质量，防止医疗事故的发生，提高患者的满意度。

🔹可以明确各个岗位的职责和权限，加强内部的管理和协调，提高科室的整体运作效率。

【目录】

1、首问负责制度

2、值班、交接班制度

3、查对制度

4、集体读片制度

5、诊断报告书写及审核制度

6、重点病例随访与反馈制度

7、疑难病例会诊制度

8、三级医师负责制度

9、危急值报告制度

【首问负责制度】

【内容】

1、实行“首问负责制”，即在医务人员的正常工作过程中，首先接待来访、咨询的医院工作人员，要负责给予咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务，使之迅速、简便地得到满意的服务。

2、首问负责制的对象包括：前来医院就诊的病人、家属、来访人员、来电、咨询、查询、投诉等。

【要求】

1、对来人或来电提出的咨询、投诉等问题，无论是否属于本部门范围的事情，首先被询问的同志要负责指引、介绍或答疑，不得以任何借口推诿、拒绝。

2、首先被询问的部门或工作人员能当场处理的，要当场解决。不能当场处理或不属于职责范围内的，应该做到：

⑴向对方说明原因，给予必要的解释；

⑵将来人带到或指引到相关部门办理；

⑶可用电话与相关部门联系，及时解决；

⑷转告有关的电话号码或办事地点。

3、答复来人来电提出的问题时，既要准确地掌握政策，又要坚持实事求是的原则。对于不清楚、掌握不确切的问题及时请示有关部门或领导，给予咨询方一个准确的解答。对于确实解释不了或不属于本系统管辖的问题，应耐心向对方说明情况。答复、介绍和指引时，首问负责的同志要态度热情、语言文明，杜绝服务忌语，避免“门难进、脸难看、话难讲、事难办”的现象发生，牢固树立医院“以病人为中心，全程优质服务”的良好形象。

【追究】

🔹“首问负责制”执行情况，列入医院服务标准的考核，全体工作人员要认真执行好“首问负责制”。在处理病人、家属、来访人员、来电等的咨询、查询、投诉等，如发生拒绝、推诿或态度粗暴等现象，一经查实，要对责任部门和责任人进行必要的教育，情节严重的要给予批评和一定的经济处罚。

【值班、交接班制度】

【内容】

1、科主任根据具体情况安排本科医技人员值班，值班人员不得私自调换值班岗位，确有特殊情况时，需向科主任或组长请示，经同意后方可调换。

2、值班人员必须在职在位，严禁擅离职守。

3、值班人员必须具备相应的执业资质,必须提前10分钟到岗，做好工作的正常交接，全面详细知晓科室情况。

4、值班人员要认真履行交接班工作，将当日主要医疗、设备运转、科室安全等事项记入交接班记录本，做好交班准备。

5、每日晨读片会时，值班医师将当日科室工作向接班人员交接、向主任报告，并交代尚待处理的工作。根据当前班次情况，由中班医师和夜班医师循环交接。

6、值班人员要有高度的责任心，急病人之所急，真诚为病人服务，严格遵守操作规程，防止医疗差错事故。

7、值班人员要有高度的安全观念，注意科室仪器设备等公物的安全，注意防盗、防火，不得带入闲杂人员；注意打扫科室卫生，保持洁净的工作环境。

8、值班医师遇有疑难问题时，应及时向科主任及院总值班室报告有关情况；

9、值班医/技师接班医/技师进行交接班时，实行双签字制度；

10、值班人员值班期间因本人原因造成重大医疗事故或其它事故者，将按有关规定严肃处理。

【查对制度】

【内容】

🔹根据医院有关文件精神，结合医疗相关核心制度，为确保医疗安全，特制定本制度。

1、科主任全面负责执行科室查对制度。

2、接诊人员，查对病人科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、目的。如有差错或异议及时向临床医师或有关登记人员核实，同时向值班医师汇报。

3、技术人员扫描检查时，查对病人信息，设置扫描条件。扫描结束后，检查图像质量，当图像质量达到诊断要求后，方可让病人离开科室。在申请单背后标注扫描号并签名。

4、需增强扫描者，应向患者(或其亲属)介绍检查过程可能出现的各种情况，取得理解与合作，并由患者或其亲属在注射对比剂的知情同意书(或委托书)上签名。

5、报告医师在书写报告时，查对病人有关信息，尤其核对检查部位、图像质量是否到达诊断要求，必要时和技师及临床医师沟通。病情需要时，检查病人，了解病人病情。

【集体读片制度】

【内容】

🔹根据本医院有关文件精神，结合医疗相关核心制度、放射诊疗工作的质量控制制度及科室工作流程建立本规定。

1、科室实行集体晨读片制度。

2、读片由科主任或高年资主治医师以上人员主持，值班医师将近日疑难病例和典型病例进行搜集、整理，汇总有关资料，第二天早上8:00进行集体讨论和示教，以便集思广益，提高诊断质量。

3、读片时首先对于图像质量进行大致评价，发现缺点与不足时及时记录并向图像质量评价小组及质控小组进行反馈。

4、读片应密切结合临床病史及其他必要检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可联系各有关科室会诊解决。

5、读片期间严肃相关纪律，不得谈论与其无关话题，非紧急情况不允许接听电话。

6、读片要求当班诊断医师,科室安排专人对读片过程进行记录并建立规范的记录本。

【诊断报告书写及审核制度】

【内容】

🔹诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。

1、在书写诊断报告前，首先要确定检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。

2、在图像质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号、检查的部位、项目是否与病人申请单相符。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书以备对比。确定以上项目无误后，方可进行报告书写。

3、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：

①一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、检查日期、报告日期等等；

②检查名称与检查方法或技术；

③医学影像学表现；

④医学影像学诊断或意见；

⑤书写报告与审核报告医师签名。

4、诊断报告书写时严格按照《放射科管理规范与质控标准》的要求书写，要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。

5、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存。

6、科室内实行影像报告复核、审核制度。审核医师须为主治医师以上影像诊断专业医师，对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告。签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。

7、医学影像科提供诊断报告的时限要求：急诊放射报告在检查完半小时取结果；常规检查在检查完2小时取结果；少见及需要专家会诊报告＜48小时，并向病人家属说明情况；个别特殊检查（如血管造影、灌注等）因受检查项目限制，24小时后取结果。

8、医学影像科质控小组成员对诊断报告质量进行检查，总结分析，发现问题后，落实改进措施，并定期检查改进情况。

【重点病例随访与反馈制度】

【内容】

1、病例随访与反馈是实行规范化管理，确保科室影像诊疗工作正常进行的基本制度，是对影像诊断结果信息的反馈。对于判断影像诊断正确与否、误诊、漏诊的研究分析，提高影像诊疗质量，预防医疗差错的出现具有重要意义。

2、采用专用随访登记单详细记录病人的信息、病史及相关实验室检查，待随访到结果后将各项内容整理归纳或将其输入电脑。

3、随访内容包括：病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断、治疗效果等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。

4、定期或不定期对记录的特殊（重点）病例进行随访了解患者的诊断治疗情况，必要时科室共同分析讨论并作好记录，总结经验教训，提高诊断质量。

5、安排专人负责“病例随访”工作，最好随访手术，活检和病理证实的病例，如外院手术就电话随访，视情形要求病理报告备份，不行则电话留结果。

6、每周对重点病例随访结果进行反馈，通过随访信息反馈论证检查诊断结果是否一致，不一致时分析原因，针对存在的问题及时整改并通知临床科室。

7、每月统计随访结果，得出定位和定性诊断的正确率，进行书面分析。

8、以年为单位将随访资料装订成册。

【疑难病例会诊制度】

【内容】

1、疑难病例会诊制度是实行规范化管理，确保科室影像诊疗工作正常进行的基本制度，全体科室人员必须认真执行，并在执行中不断提高讨论的质量。

2、遇住院疑难病例，由科主任或高年资主治医师以上人员主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断。

3、疑难病例会诊，可以与相关科室联合举行。

4、疑难病例会诊前，应当做好准备，主持人应将有关材料加以整理，做出书面摘要，并作发言准备。

5、主持人负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。会议结束时由主持人做总结。

6、应作好书面记录，并将讨论结果记录于病例讨论记录本。记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑影像诊断、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理，归档保存。

【三级医师负责制度】

【内容】

1、在医技科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对医师的诊断工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊断工作负责。

2、医师三级负责制整体体现在检查、急诊检查、值班、影像诊断、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

3、在各种检查、诊断环境中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看检查程序及影像即作出初步不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

【危急值报告制度】

【内容】

1、“危急值”指在放射科影像检查中意外发现（临床已经诊断的除外）或超出预估的危急情况，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。放射科危急值项目表包括普放、CT、MRI。

2、报告时限：检查结束后30min内。

3、建立危急检查项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些项目，以适合于本院患者群体的需要。

4、建立科室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《放射科危急值结果登记本》上详细记录（记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（S）、报告人、备注等项目）。

5、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

6、如不按规定执行，一经发现，实行绩效考核。

【报告项目】

1、中枢神经系统：

①颅内血肿30ml以上、挫裂伤并脑疝形成、蛛网膜下腔出血并高度怀疑动脉瘤破裂；急性脑干出血3～5ml。