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一、消化道有无活动性出血的判断--四条： 1）反复呕血，或黑便（血便）次数增多，肠鸣音活跃 2）周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化 3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞不容继续下降 4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高 注：从体征、症状或检验方面入手 ●体征/症状（休克的表现）：心率快，血压低，乏力心慌等表现（加重，是个动态变化），便血，呕血，肠鸣音等 ●检验：血色素进行性下降，BUN高（尿素氮），补血后血色素升高不明显，HCT（红细胞比积）低 二、消化道出血治疗总体原则 1、一般急救措施：监测生命体征、心电监护等 2、积极补充血容量：抗休克，建立双通道（静脉通道）：中心和外周 3、止血措施（在治疗原发疾病的基础上，根据消化道不同的部位病变进行止血） ● 上消化道（食管/胃/十二指肠/胆管/胰管等）：1、抑制胃酸分泌（PPI）2、内镜治疗 3、介入治疗 4、手术治疗 ● 中消化道（屈氏韧带至回盲部之间的小肠）：缩血管药（生长抑素、奥曲肽）、糖皮质激素及5-氨基水杨酸类、内镜治疗、血管介入、手术 ● 下消化道（回盲部以远的结直肠） 4、药物：肾上腺素，生长抑素 5、三腔两囊管，介入治疗 三、机体能量需要量的确定 ●非肥胖：25-30 kal/(kg*d) ●肥胖：BMI≥30kg/m2，推荐能量摄入量为正常目标量的70%-80% 四、补液量 1、根据体重调整[2ml/（kg·h）即 48ml/（kg·d）],一般为2500-3000ml 2、根据体温，大于37℃，每升高一度，多补3-5ml/kg 3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 五、补液质 1.糖：一般指葡萄糖，250—300g（5% 葡萄糖注射液 规格 100ml:5g；250ml:12.5g；500ml:25g 。10%葡萄糖注射液 规格 100ml:10g；250ml:25g ；500ml:50g ） 2.盐：一般指氯化钠，4—5g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml:0.9g, 250ml:2.25g, 500ml:4.5g ） 3.钾：一般指氯化钾，生理量3-4g （10%氯化钾溶液，规格：10ml:1g .一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml） 4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪 六、肠外营养(葡萄糖：脂肪乳剂制剂—-6:4；葡萄糖—氨基酸-脂肪-4:3:3） ●碳水化合物制剂----葡萄糖：3-3.5 g/(kg*d)，供能约占总热量的50% ●氨基酸制剂：1.2-2.0 g/(kg*d) ●脂肪乳剂制剂：0.7-1.3 g/(kg*d)，占30%-40%总热量；脂肪乳剂的输注速度为1.2-1.7 mg/(kg*d) ●电解质制剂 ●维生素及微量元素制剂 注：1g葡萄糖= 4kcal 1g脂肪= 9 kcal 七、补钾原则 在公式n＝m/M中，n是物质的量，m是该物质的质量，M是该物质的摩尔质量 ●1 mmol KCl = 10% KCl 0.75 mL ●计算过程： ●KCl 的分子量是 74.5，所以 1 mol KCl = 74.5 g，1 mmol KCl ≈ 0.075 g ●10% KCl = 10 g/100 mL = 1 g/10 mL。 ●那么 1 mmol KCl → 10% KCl 毫升数：0.075 × 10 = 0.75 mL。 ●KCl 生理需求量 = 10% KCl 60～70 mL ●成人每天生理需求量约 3～4 g 钾，而不是 3～4 g 氯化钾，氯化钾的分子量是 74.5，钾的分子量是 39，所以成人每天生理需求 KCl 的量约6～7 g ●换算为 10% KCl 溶液： ●氯化钾的每日生理需要量为 10% 氯化钾 60～70 mL ●应补钾量 ●参照血清钾水平，大致估计补钾量： · 轻度缺钾：血清钾 3.0～3.5 mmol/L，需补钾 100 mmol（相当于氯化钾 8 g），每日总补钾量为3g【补3-4天，3天左右复查（用药时长同下）】 · 中度缺钾：血清钾 2.5～3.0 mmol/L，需补钾 300 mmol（相当于氯化钾 24 g），每日总补钾量为6g · 重度缺钾：血清钾 2.0～2.5 mmol/L，需补钾 500 mmol（相当于氯化钾 40 g），每日总补钾量为9g 注：钾不是一天补足的，要分 3～4 天补足，临床上有补钾「3、6、9」的说法，指的是轻度缺钾一天补充氯化钾 3 g，中度缺钾一天补充氯化钾 6 g，重度缺钾一天补充氯化钾 9 g 八、补钠原则 ●1 mmol NaCl = 10% NaCl 0.6 mL ●计算过程： ●NaCl 的分子量是 58.5，所以 1 mol NaCl = 58.5 g，1 mmol NaCl ≈ 0.06 g。 ●10% NaCl = 10 g/100 mL = 1 g/10 mL。 ●那么 1 mmol NaCl → 10% NaCl 毫升数：0.06 × 10 = 0.6 mL。 ●NaCl 生理需求量 = 10% NaCl 45 mL ●计算过程： ●成人每天生理需要量约 4.5 g，即 75 mmol。 ●换算为 10% NaCl，为： ●0.6 mL × 75 = 45 mL 的 10% NaCl。 ●氯化钠的每天生理需要量为 10% 的氯化钠 45 mL。 ●钠丢失量的计算公式 ●· 男性应补钠总量（mmol）= [142 - 患者血钠水平（mmol/L）] × 体重（kg）× 0.6； ●· 女性应补钠总量（mmol）= [142 - 患者血钠水平（mmol/L）] × 体重（kg）× 0.5。 ●而 1 mmol NaCl ≈ 0.6 mL 10% NaCl。 ●所以，需补充 10% NaCl 毫升数的计算公式如下： ●（需要提高的 mmol 数）× 体重（kg）× 0.6（0.5）× 0.6 mL。 ●注：该算法不包含生理需求量。 九、碳酸氢钠 ●1 mmol NaHCO₃ = 5% NaHCO₃ 1.7 mL ●计算过程： ●碳酸氢钠（NaHCO₃）分子量是 84，1 mol NaHCO₃ = 84 g，1 mmol NaHCO₃ = 0.084 g。 ●5% NaHCO₃ = 5 g/100 mL = 1 g/20 mL。 ●那么 1 mmol NaHCO₃ → 5% NaHCO₃ 毫升数：0.084 × 20 ≈ 1.7 mL。 ●代谢性酸中毒的治疗 ●补充 HCO₃ˉ 公式=（需要提高的 mmol 数）× 体重 kg × 0.4 ●而 1 mmol NaHCO₃ ≈ 1.7 mL 5% NaHCO₃。 ●换算为 5% NaHCO₃ mL 数为 ●（需要提高的 mmol 数）× 体重 kg × 0.4 × 1.7 mL。 ●注：一般先给与半量，防止矫枉过正。 注：输血临界值：慢性病：6g；急性病：7g 十、具体方案（脱水补液） 1、制定补液计划，根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容 ① 估计病人入院前可能丢失水的累积量（第一个24小时只补l/2量） ② 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量\u003C体温每升高1度。每千克体重应补3——5m/液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等 ③ 每日正常生理需要液体量， 2000ml计算 2、补液的具体内容根据病人的具体情况选用 ① 晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； ②胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等； ③ 补热量常用l0%葡萄糖盐水； ④ 碱性液体常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。 3、具体补液方法 ① 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体 ② 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴。相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度要慢；抢救休克时速度应快。应用甘露醇脱水时速度要快 4、安全补液的具体指标 ① 中心静脉压（CVP）：正常为5——l0 水柱 CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVp增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并结和强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不 足或心功能不全。应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1,若血压升高，CVP不变。为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全。 ② 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多。 ③ 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常。表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全。 ④ 尿量：尿量正常（每小时50ml以上）表示补液适当。 ⑤ 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。 |
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