桂枝加龙骨牡蛎汤治疗遗精1则

某男，22岁。因“遗精1月余”来诊。

2023-09-09初诊：遗精，一周一次，偶耳鸣，无阴囊潮湿，无头晕头痛，纳眠可，小便泡沫多，无夜尿，大便黏。舌淡，苔白，脉细数，左脉较弱。

处方：桂枝10，白芍10，炙甘草5，煅龙骨15（先煎），生牡蛎15（先煎），醋五味4，益智仁5，桑葚6，茯神10。生姜2片，大枣4枚，破开。7剂。嘱平时用“桑葚+葡萄干”泡水喝。

2023-09-17二诊：药后已无遗精，大便不成型。余症同前。舌淡苔白，脉略弦。

处方：桂枝10，白芍10，生姜6，大枣10，炙甘草5，煅龙骨15，生牡蛎18，五味5，益智仁5，茯神10，土茯苓15。14剂颗粒剂。

分析：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩(一作目眶痛)，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

对照《脉经·血痹虚劳病脉证并治第六》：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眶痛（一云目眩），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交通，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

这两句话基本一致，桂枝加龙牡适应症就是：失精家是前提，症状有少腹急痛或牵扯痛、性器官寒、眼眶痛或头晕、脱发，脉得细弱、芤、迟，这是下利清谷、失血过多、失精。

因为古书流传两千年，所以这段话前后语句稍复杂。①看这句话是出自“血痹、虚劳”篇，血痹常用方就是桂枝类方，当归四逆、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤都能治疗四肢发冷；虚劳也可以使用桂枝类方，桂枝生姜补阳，白芍大枣滋阴。②看症状描述，少腹急痛或牵扯痛+性器官寒（温经汤），是肝寒，眼眶痛（肝开窍于眼）或头晕（诸风掉眩，皆属于肝）也和肝有关，发落（发为血之余）。③是脉象，极虚的脉象太多，姑且认为是细弱脉、芤、迟脉，虚寒证。④下利清谷是中下焦虚寒（肝脾肾），亡血是气血两虚，失精就是字面意思。精有广义狭义之分，一般具体到症状就是狭义的，用来描述理论的多是广义的精。

再来回顾方药，桂枝汤，桂枝白芍一组，生姜大枣一组；桂枝生姜一组，白芍大枣一组。两种研究角度。其实对于中药，每个人看法都不一样。《中药学》：“桂枝，性温，味辛、甘；归心、肺、膀胱经。”《长沙药解》：“桂枝，味甘、辛，气香，性温，入足厥阴肝、足太阳膀胱经。”《经方实验录》提出：“桂枝能活“动脉”之血者也，芍药能活“静脉”之血者也。动脉为阳，故曰桂枝为阳药；静脉为阴，故曰芍药为阴药。动脉之血由心脏放射，以外达于微丝血管，其地位由小而大，桂枝助之，故曰桂枝发散为阳；静脉之血由微丝血管收回，以内归于心脏，其范围由大而小，芍药辅之，故曰芍药收敛为阴。桂枝内含“挥发油”，故能发散；芍药内含 “安息酸”，故能收敛。”也就是说桂枝归心经。

就我自己看法，桂枝归心、肝、（膀胱）。（膀胱）解表这个作用，按姜佐景说法，其实是强心作用的延伸，桂枝具有强心、活血功效。心肝都属于血分，桂枝有无气分的疗效？见仁见智吧，我认为有。

总的来说，桂枝汤属于强心剂、补虚剂、调和阴阳剂，再加龙骨、牡蛎，起到补虚又不至于外浮的效果。至于龙骨牡蛎的生煅用法，也是全凭个人经验，每个人都不一样。我一般是用生的，想提高收敛效果就用煅的。

回到该病案，症状有“遗精、小便泡沫多，大便黏、脉细数，左脉弱”，没有阳痿、滑精、腰膝酸软、夜尿等明显肾阳虚症状，因此不考虑肾气汤，选用桂枝加龙牡。左脉属阴，阴弱加桑葚、五味子；加益智仁补肾固精，加茯神安神。我很少用原方，因为我看病挂号费不低，那就尽量一次解决问题，在不破坏原方结构的基础上，稍加一些药。还是对原方不自信，这就是学得多的坏处，各种角度都会去思考，反而不够纯粹。不过效果还好，达到目的就行。