原发性化脓性脊柱炎

原发性化脓性脊柱炎是脊柱外科发病率较低、但较严重的疾病，主要是椎间盘炎和椎体骨髓炎。随着人口老龄化、预期寿命提高，发病率在逐渐增加。下面通过几篇文献和书籍中的部分相关内容做一简要汇总。

1.流行病学

年发病率约为0.5～2/10万，老年人或慢性疾病患者多见，儿童是另一个发病高峰。中老年男性是高发人群，常累及腰椎或胸腰段，胸椎和颈椎亦可受累。

2.致病基础

2.1解剖学基础。感染多首先发生于椎间隙和终板，其原因有：1）此处的终末血管形成环状盲端，血容量大且血流缓慢，易于细菌繁殖；2）脊柱的静脉丛（Batson静脉丛）缺乏静脉瓣，静脉血逆流为细菌迁移提供条件。

2.2患者易感因素。基础疾病可增加易感性：糖尿病、长期类固醇激素应用、恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾衰、营养不良、HIV感染等。

3.微生物学

金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。

多次住院患者需要注意耐甲氧西林金葡菌。

反复尿路感染的老年患者需注意革兰氏阴性杆菌。

免疫功能低下群体需考虑变形杆菌和真菌。

约1/3患者无法明确致病菌，细菌涂片明确革兰氏阳性/阴性、球菌/杆菌对治疗有帮助。

4.临床表现

大多起病隐匿，几乎100%存在局部疼痛（腰背痛、胸背部或颈部疼痛），50%存在发热（>37.5°C），其他症状如：活动受限、局部压痛、恶心呕吐、体重减轻、嗜睡、神经并发症。患者症状多不典型，诊断往往是延迟的。老年患者长期背痛应警惕脊柱感染可能。

5.实验室检查

白细胞可能升高或正常，血沉增快、C反应蛋白升高，约25%-50%患者血培养阳性。CRP常被用于评估治疗效果。

6.影像学检查

6.1 X线在最初2-8周不明显，8周后往往可见椎间隙变窄、终板模糊、骨质破坏、骨硬化带，局部后凸畸形等。 

6.2  MRI是最敏感的影像学检查。T1像上椎体、终板、椎间盘信号降低，T2像上信号增高，脂肪抑制像（STIR）对于组织内含水量的增加非常敏感，钆对比增强MRI敏感性和特异性更高（>95%）,有时可见硬膜外脓肿或椎旁脓肿。MRI有助于鉴别肿瘤、肉芽肿性炎等。

 6.3 CT可以发现椎间盘内异常信号，椎体和终板骨质的破坏，周围软组织的肿胀。

 7.鉴别诊断

老年患者化脓性脊柱炎与骨质疏松性椎体压缩骨折在临床症状和影像学表现上有相似之处。两者都存在背部疼痛，都是体位变换时疼痛加重，都是MRI T1像上椎体信号降低，T2像上椎体信号增加。若不仔细鉴别，忽视了抽血炎症指标，易误诊。笔者曾治疗过几例化脓性脊柱炎误诊为压缩骨折进行了椎体成形术的患者。此类患者后续治疗非常棘手，该资料整理后书写“椎体成形术后手术椎体感染的临床表现和治疗效果”发表在2021年《中华创伤骨折杂志》，欢迎批评指教。

椎体成形术前必须常规检查炎症指标（CRP、ESR、WBC和PCT）和MRI检查，对于炎症参数升高的患者或MRI上不典型的患者，应延迟椎体成形术，待炎症参数降低或排除感染后进行手术治疗，或者对该病例采取保守治疗。不应在没有实验室检查结果的情况下急诊进行椎体成形术。

上图MRI不是典型骨松性椎体压缩骨折影像。该患者血沉快、CRP升高，穿刺活检后病理学和细菌学确诊为原发性化脓性脊柱炎。

8.保守治疗

8.1 细菌培养 （血培养或局部穿刺培养）之前不应使用抗生素，除非出现严重脓毒血症。培养要包括需氧菌、厌氧菌、真菌和结核检测（细菌培养、病原菌基因学检测）。取样之后经验性应用广谱抗生素，要覆盖葡萄球菌、大肠杆菌和链球菌。之后根据药敏试验进行调整。 

8.2 支具或石膏固定 全身抗生素应用是首选治疗。卧床休息、营养支持是基础治疗。

8.3 用药时长目前没有统一方案。多数学者主张静脉用药不少于6周；之后改成口服药物，总疗程不少于3月。疗效根据临床症状、血沉和CRP来评估。活动时无痛或轻微疼痛、血沉明显下降、CRP正常提示治疗有效。

8.4 约80%患者保守治疗效果良好。高压氧治疗对患者有益，可作为辅助治疗。

9.手术治疗

9.1 仅10%-20%患者需要手术治疗。手术指征为：椎管内脓肿导致患者存在或加重的神经功能障碍；脊柱结构稳定性丧志或即将丧失；局部后凸畸形；全身败血症，需要局部脓肿切开引流术；保守治疗失败，需要切开活检和/或外科清创。手术前需要充分考虑患者综合身体情况。

9.2 手术目的包括：神经减压，获取病原菌，清除感染和失活组织，重建脊柱稳定和矫正后凸畸形。外科医生需要实现全部或部分手术目的来选择合适的手术方案。

9.3 手术方式包括侧前方入路、后方入路或联合入路，各有优缺点，根据主刀习惯、患者病情个体选择，手术清创时往往要考虑椎体结构重建、内固定等诸多情况，较为复杂，不做详述。值得注意的是，此类患者可能存在神经功能障碍，急诊手术进行脊髓减压以避免永久性功能丧失是手术目的之一。以减压脊髓为目的的单纯椎板切除术在化脓性脊柱炎治疗中需要慎重使用。因为感染可能已经破坏前方的支撑结构，此时切除后方的椎板结构易导致严重的脊柱失稳。

9.4 近年来脊柱内镜技术在化脓性脊柱感染中也有所应用。进行病原菌获取和局部冲洗具有一定应用前景。

总之，原发性化脓性脊柱炎仍是可导致患者死亡的严重疾病。早期诊断，取得病原学结果，根据药敏结果足量、足疗程使用抗生素，大多数患者可通过保守治疗治愈，少数需要手术治疗。

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。

贡献：毛克政，张振辉，王庆德

参考文献：PMID:31680742，31406038，38161608，AOspine Textbook