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抵当汤（峻破瘀血法）
汉张仲景《伤寒论》
水蛭熬 虻虫各三十个，去翅足，熬 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒洗
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
【主治】太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。阳明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故今喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。妇人经水不利下，抵当汤主之
【方论选萃】
明方有执：抵，至也。水蛭、虻虫，攻坚而破瘀，桃仁、大黄，润滞而推热。四物者，虽曰比上则为较剧之重剂，然亦至当不易之正治也（《伤寒论条辨辨太阳病脉证并治上》）。
明成无己：人之所有者，气与血也。气为阳，气流而不行者则易散，以阳病易治故也；血为阴，血畜而不行者则难散，以阴病难治故也。血畜于下，非大毒駃剂则不能抵当其甚邪，故治畜血曰抵当汤。
水蛭味咸苦微寒，《内经》曰：咸胜血，血畜于下，胜血者必以咸为主，故以水蛭为君；虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣；桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚则肝气燥，肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐；大黄味苦寒，湿气在下，以苦泄之，血亦湿类也，荡血逐热，是以大黄为使。四物相合而方剂成，病与药对，药与病宜，虽苛毒重疾，必获全济之功矣（《伤寒明理论》）。
明许宏：太阳病者，膀胱之经也。若太阳之病不解，至六七日。热气内甚，结于膀胱，必为血证也。若脉微而沉，反不结胸者，其人小便自利，少腹硬满者，此为内蓄血证也。更其人发狂，以热在下焦，必下血乃能愈也。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。经曰：血在上则忘，血在下则狂。故与水蛭为君，能破结血，虻虫为臣辅之，此咸能胜血也；以桃仁之甘平，破血散热为佐；以大黄之苦为使，而下结热也。且此四味之剂，乃破血之烈駃剂者也（《金镜内台方议》）。
清柯韵伯：蛭，昆虫之饮血者也，而利于水。虻，飞虫之吮血者也，而利于陆。以水陆之善取血者，用以攻膀胱蓄血，使出于前阴，佐桃仁之苦甘而推陈致新，大黄之苦寒而荡涤邪热，名之曰抵当者，直抵其当攻之处也（《伤寒来苏集伤寒论注抵当汤证》）。
清柯韵伯：膀胱为水府，血本无所容蓄者也。然太阳为诸阳主气，是气之最多者，而其经则又多血少气，则知太阳在表，阳分之气多，而在经血分之气反少也。少气者，膀胱之室热结硬满，法当小便不利，而反利者，是太阳上焦之气化行，而下焦血海之气化不行可知，必其随经之营血，因瘀热而结于里矣。此为小腹之里而非膀胱之里，故小便虽利，而硬满急结，蓄血仍瘀于小腹也。热淫于内，神魂不安，故发狂；血瘀不行则营不运，故脉微而沉；营不运则气不宣，故沉而结也；营气不周于身则身黄；消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血渗入也；善忘者，血不荣，智不明也。
此皆瘀血之征兆，非至峻之剂不足以抵其巢穴而当此重任，故立抵当汤。蛭，虫之善饮血者，而利于水；虻，虫之喜吮血者，而猛于陆，并举水陆之善取血者以攻之，同气相求；更佐桃仁之苦甘，推陈致新；大黄苦寒，荡涤邪热，此名抵当也。若热虽盛而未狂，小腹满而未硬，宜小其制，为丸以缓治之。若外证已解，小腹急结，其人如狂，是转属阳明，用调胃承气加桃仁、桂枝之行血者于其中以微利之，胃和则愈矣，此桃仁承气又为治之缓也（《古今名医方论》）。
清魏念庭：妇人经水不利快而下，有瘀血在血室也。非得之新产后，则血之积于血室，坚而成衃必矣。不同生后之积血易为开散也，必用攻坚破结之治，舍抵当不足以驱逐矣。此则重浊之物，非可清道而出，随其邪而为祛，因其性而利导之，不与之相乖忤，斯邪易已，而疾易愈矣（《金匮要略方论本义》）。
清尤在泾：太阳之邪随经入里，与血俱结于膀胱，所谓经邪入腑，亦谓之传本是也。抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也（《伤寒贯珠集太阳病上》）。
近代程门雪：徐灵胎云：桃核承气乃治瘀血将结之时，抵当汤乃治瘀血已结之后，惟坚结甚者，乃可用之，不可妄投也。蛭、虫之善饮血者而利于水；虻虫之善吮血者而猛于陆。仲景于血结重症，破血活血，一切草木药力所不及者，必取用之，灵活生动，同气相求之意耳。不独本症也，抵当汤丸药味相同，丸者缓也，分量较轻，服亦较少，不似汤之荡涤力猛也（《书种室歌诀二种》）。
尤在泾:抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝,而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动,故宜缓剂,以去未尽之邪。瘀热在里者其血难动，故须峻药以破固结之势也。(《伤寒贯珠集》) 秦之桢:看伤寒以手按其心下及两胁，渐至大小腹，但有硬处，当询其小便利否。若小便不利者，或是气结溺涩，非蓄血症。若小便自利，兼有身黄目黄、如狂喜忘、漱水不得下咽等症，即是蓄血，急以桃核承气汤、抵当汤下之。若小腹绕脐疼痛，口渴消水，大便不通,时有矢气，此非蓄血，乃是燥屎硬满。(《伤寒大白》) 成无己:太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经人腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中。若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰:热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下畜血。((注解伤寒论》) 喻嘉言:太阳经热结膀胱之症，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导,血去则愈;发狂者血不下，须用抵当汤，亟下其血乃愈,详太阳上篇。此条阳明喜忘之症，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者何耶?盖太阳多血，阳明少血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之，则确乎不易；此云宜用，则症有轻重不等，在于临时酌量矣。(《尚论篇》) 汪苓友:此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者，好忘前言往事也。《条辨》云:志伤而好忘，心之所主谓志。心又为血之主，血为热壅，蓄积于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎虽硬，非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问:屎既云硬，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血，故虽不至于太阳发狂之甚，亦当以抵当汤下之。仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便易亦从其腑而言。(《伤寒论辨证广注》)
血淤体质也多见于现代医学中所讲的心血管疾病，帕金森，等各种疑难杂症。血淤体质常见的表现为：黑眼圈，善忘，其人如狂者，消谷善饥(容易饿，类似低血糖反应)，胃胀（经服胃药效差），口唇暗紫色，皮肤甲错。舌底青筋暴露，反复发作的“慢性荨麻疹”，经久不愈的皮肤病。饮食习惯经常大鱼大肉，爱好进食厚味者，容易导致淤血体质。心慌胸闷，尤其是走上坡路或者爬楼时出现胸闷或者胸痛。焦虑症患者，抑郁症患者，惊恐发作患者，女性的闭经，月经延期，月经有血块，各种肿瘤患者（经曰：阳化气阴成形，所有肿瘤患者都是阴气实所形成的有形之物。）高血压（血淤型），肾功能不全（血淤型）的患者都是淤血体质易患人群。 逐瘀通脉胶囊。（哈尔滨三精制药厂生产，其成分即是医圣张仲景1800年前所创造的抗凝神药：抵当汤） 名家使用抵当汤经验的摘录丹波元坚《杂病广要·胀满》：瘀蓄死血而胀,腹皮上见青紫筋，小水反利，脉扎涩，妇人多有此疾，先以桃仁承气汤；势重者，抵当汤；如虚人不可下者，且以当归活血散调治…血巧有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其结，方用抵当汤治之，一剂而大便通，顿失痛楚矣。 大塚敬节《中国内科医鉴·小便自利》：抵当汤治瘀血之蓄积而现小便自利者…桃核承气汤、抵当汤，均为驱瘀血之剂。余先以抵当汤与之。可知发狂者用抵当汤…瓜蒂散、桃核承气汤、抵当汤、鹤鸪菜汤，治蛔虫之剂…抵当汤治消渴亦有效。 大塚敬节《中国儿科医鉴·第十一章夜尿症》：患夜尿症者，大别为阳证与阴证。阳证用白虎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤。阴证用苓姜术甘汤、八味丸。属血证者，用当归芍药散、桃核承气汤、抵当汤。 丹波元简《伤寒论辑义·辨太阳病脉证并治上》：案伤寒太阳病不解，从经传，,热结膀胱，其人如狂，血自下者愈，血结不行者，宜抵当汤。 吴氏《瘟疫论》：今温疫起无表证，而惟胃实，故肠胃蓄血多，膀胱蓄血少。然抵当汤行瘀逐蓄之最者，无分前后二便，可取用。然蓄血结甚者，在桃仁力所不及，宜抵当汤。 
抵当汤出自张仲景的《伤寒杂病论》。截至目前，在中医活血化瘀方剂中，作用最强的当首推抵当汤。现代疾病中瘀血病证甚多，但却很少有人使用抵当汤——《伤寒论》中，张仲景用抵当汤治疗瘀血发狂（第124条）、瘀血发黄（第125条）、瘀血发热（第126条，改抵当汤为抵当丸，药物组成相同）、瘀血善忘（第237条）。在《金匮要略·妇人杂病篇》中治疗妇人瘀血经行不利或经闭不行。在《金匮要略·血痹虚劳病篇》中治疗瘀血所致五劳虚极羸瘦所用的大黄蛰虫丸，其药物组成以抵当汤为主（水蛭、桃仁、虻虫、大黄，其中水蛭用了100枚，加黄芩、干地黄、杏仁、蛴螬）。抵当汤在张仲景手中是个常用方，可治疗因瘀血所致的多种病证。但在1979年版全国统编中医高等院校教材《方剂学》中，抵当汤以附方形式用小字号寥寥数语附在桃核承气汤之后。1985年，全国高校统编教材《方剂学》将抵当汤删除。这对于一首经典名方，一首临床中具有很高实用价值的方剂来说是莫大的遗憾。究其不被重视的原因大抵在于：一是没有正确认识抵当汤，误把抵当汤当做是一首破气血、伤正气的“虎狼之方”，故不敢应用；二是认为抵当汤中的水蛭是有毒之品，以讹传讹，流传至今。再论抵当汤，是因为现在临床上需要抵当汤治疗的病症特别多，如脑血栓、腔隙性脑梗、脑栓塞等缺血性脑血管病、心血管病，各种结节、息肉、溃疡、肠化、增生、肌瘤、糖尿病、肾病、肝硬化、癌瘤等。若能在治疗中加用抵当汤治疗，则疗效会显著提高。笔者现将临床应用抵当汤的典型病例列举如下，意在使当代中医人能正确地认知抵当汤，大胆地应用抵当汤，充分发挥抵当汤的实用价值。在张仲景生活的时代，抵当汤用于治疗瘀血所致诸证，其病情比较单一，仅有血分瘀热。然而，当今临床中所见与瘀血有关的病证却很复杂，有瘀血的同时还兼有痰、湿、热。这可能和今人饮食不节、操劳过度、情志不调等诸多因素有关。所以，笔者在临床使用抵当汤时常与其他方剂配合使用。如将抵当汤与血府逐瘀汤或桃红四物汤相合，并随证加减，用于治疗缺血性脑血管病，包括脑血栓、脑梗塞、腔隙性脑梗、脑动脉硬化所致之脑血管性痴呆，收效良好，迥非一般活血化瘀方药所及。特别是临床中有语言不利、肢体麻木、肢体轻瘫、反应迟钝、头痛、脑鸣等症状时，用此方可使之得到改善或消失。楼某，男，85岁，大学外语教授。既往患有高血压病12年，2型糖尿病18年，脑梗后左半身轻瘫15年，精神抑郁症52年。语言不清，善忘，日常家庭生活中总是怕妻子做饭或倒杯水喝时下毒药。几十年来，生活琐事皆亲力亲为，自己也感到是病态心理，生活上造成很多麻烦和痛苦。余望其步态蹒跚、行动缓慢，坐定后神态呆若木鸡，一言不发，只好由家人代述病证。余查其舌苔黄腻、舌质暗红、舌底络脉瘀阻明显，脉沉弦有力。中医辨证为痰热郁结，血瘀清窍，治以清热化痰，活血化瘀，开窍醒神，投抵当汤合桃红四物汤，加胆南星、石菖蒲、法半夏、茯苓等。随证加减，治疗一个月左右，患者步态正常。三个月后，患者语言流利，神情爽朗，就诊时谈笑如常人，悔恨自己多年来对妻子的怀疑之举，追悔莫及。其52年之久的抑郁症完全消失，余认为，这其中抵当汤有头功。本病例有善忘症状，故按痰热挟瘀治疗，瘀去则记忆恢复。刘某，男，77岁，北京人。2015年7月10日，患者坐轮椅来就诊，家人代述病史。既往患肾病综合征、肾功能不全、高血压12年余，还有痛风、药物性肝损伤、冠心病（曾行支架手术）、高脂血症、脑梗、前列腺肥大。现见头晕、嗜睡、胸闷气短。舌苔厚腻，舌质暗，脉弦滑数。拟温胆汤加抵当汤治疗，服药77剂。2016年12月3日复诊时自行上楼，自觉身体康健，痴呆全无，走路如风。人之善忘，特别是脑血管病人，多因脑供血不足。这一点早在《灵枢·大惑篇》就有明确的认识，原文云：“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”医圣张仲景深得《灵枢》之奥，在《伤寒论》阳明病篇237条提到：“阳明病，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘……抵当汤主之”。张仲景临床用抵当汤治疗瘀血所致的善忘。余效仿圣人之法，用抵当汤治疗缺血性脑血管病，收到一般活血化瘀药所不及的疗效。姜某，女，37岁，哈尔滨某大学教授。2018年7月13日初诊。主诉双小腿皮下很多硬结，按之痛，伴小腿肿胀2个月余。当地检查抗链球菌溶血素“O”抗体超正常值1倍。既往痛经史20年，血块多，排卵期出血半年，胆囊炎、肩背痛10余年，严重时难以起床。余检查见：患者小腿硬结微红，按之痛，大者如成人拇指甲大，小的如小拇指甲大，舌苔白，舌质暗，舌底络瘀，脉沉弦滑。诊断为风湿性皮下结节病（湿热挟瘀），投以加味苍柏散合抵当汤加连翘，每日1剂半，分3次服，共服16剂（10天量）。患者2018年7月29日来京复诊，诉双小腿结节全消，腿肿亦无。余继投原方14剂。患者于2018年11月16日来京复诊，诉痛经痊愈，排卵期已不出血，多年肩背痛也全消失，遂停药。笔者治疗甲状腺结节、乳腺增生症、子宫肌瘤、前列腺增生时，每以抵当汤与疏肝散结方配伍，较单用疏肝散结方疗效更速。疏肝散结方是著名中医印会河经验方，出自印会河著《中医内科新论》，原方组成：当归15g，丹参15g，柴胡10g，赤芍15g，昆布15g，海藻15g，海浮石先煎15g，夏枯草15g，川贝粉冲服3g，生牡蛎先煎30g，玄参15g，川牛膝9g。印会河对此方加减如下：治疗乳腺增生、胸软骨炎去川牛膝，加全瓜蒌30g，公英30g；治疗颈淋巴结炎去川牛膝，加桔梗9g，枳壳9g；治疗子宫肌瘤加用泽兰15g，茺蔚子30g。苗某，女，33岁，内蒙赤峰人。既往双侧乳腺增生10年余，伴有结节，右乳结节为0.6×0.3cm，左乳结节为0.3×0.4cm。患者诉主要感到痛苦的是每个月除月经行经期以外，双侧乳房胀痛而硬，不可触摸，触摸则痛苦难忍，平时穿脱衣服时都会引起乳痛，走路时特别害怕别人碰撞到自己的胳膊或上半身，否则就引发乳痛，严重影响个人生活和工作。余问诊得知该患者整日生气，失眠，脱发，大便干结严重，常依赖开塞露或通便茶通便，舌苔白，舌尖有红点，脉沉弦细。余投以抵当汤和疏肝散结汤，遵印会河加减之法，去川牛膝，加全瓜蒌和蒲公英。患者告之服药三剂后双乳胀痛明显减轻，乳房已开始渐渐变软，15剂全服完后，患者告之乳房胀痛而硬的症状完全消失。患者服药96剂后，经检查乳腺增生和乳房结节均已全部消失，失眠、脱发、背痛、便干等症亦痊愈。《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人经水不利下，抵当汤主之”。余效仿仲景之法，以抵当汤合过期饮治疗妇人月经经闭不行或瘀血所致月经不调诸症，疗效非凡。金某，女，38岁，北京人。自诉既往月经周期约在30天左右，但近3个月没有来月经。曾于某西医院妇科就诊，给予口服黄体酮胶囊治疗，每晚2粒，连续服用6天而月经未来潮，并且出现半夜腹痛致醒的现象，遂住院检查，排除早孕，妇科B超及有关化验均无异常，医院又改用肌肉注射黄体酮，每日一支，连续注射3天，月经仍不至，病人遂前来就诊。余查询得知该患既往有痛经史，经色暗黑，血块多，血块下后腹痛减。舌白，质嫰而暗，尖有红点，脉沉弦细无力。中医诊断为经闭不行，病因为血瘀兼气血偏虚，治以活血化瘀兼补益气血，取抵当汤与过期饮合方加人参、生黄芪、益母草。处方：生水蛭10g，生川军6g，虻虫6g，蟅虫10g，桃仁10g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，生地12g，香附10g，莪术10g，桂枝6g，木香后下6g，木通6g，益母草30g，太子参30g，生黄芪30g，炙甘草6g。患者服药后第二天月经来潮，且无经行腹痛现象。李某，女，42岁，吉林省白城人，2018年10月5日初诊。17年前在长春某医院确诊为白塞氏综合征。于2017年生一男孩，10天后因肿瘤夭折，从此白塞氏综合征严重，在当地治疗无效。既往尚有子宫内膜异位史3年。主诉：胃胀，便干，口气重，口糜，带下多、质地黏，外阴溃疡约8×7cm。舌苔腻，质暗，尖红，脉弦滑数。中医诊断：肝脾湿热兼瘀，投清胃理脾方（治口腔溃烂）合龙胆泻肝汤（治阴部溃烂）加水蛭、土元，7剂。2018年11月6日复诊，诉服药3天后，口腔及外阴溃烂近无，七天后全部消失，在当地又自取七剂，前后共服药14剂痊愈。余查其舌脉，尚有余热，又以原方加减14剂，嘱其巩固治疗，以防复发。韩某，女，44岁，北京人，2017年12月19日首诊。自述痛经自14岁初潮至今，已有30年，末次月经为2017年12月13日。经至时腹痛如刀割样，疼痛得令人绝望，足下冒凉风，全身畏寒，经行第一天疼痛最重，血块多，色暗，得温痛减。余查其舌质暗，苔厚白腻，脉沉弦。中医辨证为瘀血性痛经，投以抵当汤和逍遥散治疗。3周后2018年1月7日月经至，痛经已不明显，全身畏寒和足下冒凉风的感觉均已消失。继投上方加减至2018年1月28日经至无痛，改用当归芍药散和抵当汤巩固疗效，至2月24日再次经至，无明显不适，遂停药。余近十年来用抵当汤与化瘀通气方相伍治疗早、中期结节性肝硬化，取得了很好的疗效。化瘀通气方是印会河治疗肝病的经验方，治疗结节性肝硬化效果尤著，药物组成：柴胡15g，当归15g，丹参15g，赤芍15g，生牡蛎先煎30g，茜草10g，海螵蛸15g，桃仁10g，红花10g，生大黄6g，生水蛭10g，土元10g，郁金15g，川楝子9g，桔梗10g，紫菀10g。王某，男，54岁，黑龙江省龙江县人。自诉乙型病毒性肝炎病史二十余年，曾于2013年11月在上海某医院确诊为肝癌占位病变，并做皮肝穿刺微波热凝肝癌损毁术结合介入治疗术。因其肝癌发现较早，故术未做放、化疗。出院诊断为：肝癌术后，乙型肝炎后结节性肝硬化，脾大，胆中多发息肉，乙肝携带者，良性前列腺增生。患者出院后就诊于中医。余查询得知患者有二十年左右酗酒史，口服西药恩替卡韦三年，自诉肝区时闷痛，神疲乏力，心烦易怒，小便黄，眼干不适，双手掌呈“朱砂掌”，面色黧黑，舌苔白腻，舌质暗红，舌底络脉瘀阻明显，脉沉弦有力。余诊为肝癌术后，乙肝后结节性肝硬化代偿期；中医辨证为肝经湿热，久而伤血致瘀，瘀久而成毒瘤。治以活血化瘀、疏通肝经气血，投以抵当汤与化瘀通气方加减。处方：生水蛭10g，生川军6g，桃仁10g，蟅虫10g，虻虫6g，当归15g，柴胡10g，丹参15g，赤芍15g，生牡蛎先煎30g，红花10g，郁金15g，川楝子12g，桔梗10g，紫菀10g。因患者家住较远，所以每次带药30剂，又虑其舌苔腻，肝病曾有癌变之史，故除瘀血外，尚有湿毒，故于方中加入生苡仁30g，马齿苋30g，山慈菇30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，以增其清解湿热瘀毒之力。以此方加减治疗近四个月后，经核磁复查确认结节消失，治疗一年零十个月后，经核磁确认肝硬化病变消失。患者自述已如常人，无任何不适。医院检查胆中息肉及脾大也随之消失，全血生化检查无异常。余视病人手掌，其肝掌已无，余于方中减去祛湿解毒药，嘱其隔日服1剂，继续巩固治疗两个月。数月后，患者复查，肝无异常，肝功正常，遂停药。余近十年来用抵当汤治疗代偿期肝硬化，特别是处于代偿期的结节性肝硬化多人，均治愈，故总结心得如下：一、抵挡汤与化瘀通气方相合，随证加减，治疗肝炎后结节性肝硬化和早期肝癌术后残留的属于代偿期结节性肝硬化患者疗效很好。若在肝硬化失代偿期，出现大量腹水或吐血、呕血的患者和出现肝肾综合征、属于晚期肝硬化的患者，则疗效不如代偿期患者，可以缓解病情，但很难治愈。三、肝硬化和肝癌不仅与瘀血、瘀热有关，还和湿毒有关，在临床中可酌情加入生薏米30g、土茯苓30g、莪术10g、白花蛇舌草30g等。清化湿毒有助于肝硬化的治疗和预防其癌变的发生。四、患者必须忌口，忌油腻、辛辣、甜食，以防助湿增热。同时需忌烟酒、调心态、防过劳。五、余治愈肝硬化多人，服药多在半年至两年，患者治愈后没有发现全血生化和肝肾功能等有任何损伤，病人愈后精气神很好，说明抵当汤用对症，祛邪而不伤正，久服亦无害。故笔者联想起国医大师朱良春善用虫类药治疗疑难杂症的经验，认为其绝不是空穴来风。宁某，男，7岁，北京人，2017年12月1日就诊。患阴囊中右侧精索鞘膜积液，中医称疝痛，阴囊中有肿物如成人拇指大小，硬，触之痛。因以往治疗此种病疗效缓慢，比较棘手，所以余均拒绝治疗，建议其去西医院行手术治疗。后其母携孩子第三次来门诊，余接诊，投以橘核丸加抵当汤。令人意想不到的是，7剂药后，肿物消退1/3。又7剂后，肿物消退近半。服用21剂后，肿物完全消失，令人欣慰。裴某，男，43岁，山东人，2018年4月12日初诊。主诉：肝硬化，高度腹水，阴囊肿大从小鸭梨大渐到苹果大，最后发展到如小西瓜大，走路时需用双手托着阴囊，痛胀难忍。既往有多年酗酒史，全身泛发性顽固性牛皮癣8年，曾于2016年5月7日在威海做酒后肠穿孔二处修补术。2018年3月6日在西医院检查诊断，结果显示：肝硬化晚期，脾大，呈巨脾，门静脉高压，白球比值为0.9；诊断为：酒精性肝硬化晚期，高度腹水伴疝气，阴囊积水，精囊鞘膜积液，右睾丸鞘膜积液曲张，右侧腹股沟及阴囊内混合回声，考虑疝气。舌苔腻，质暗红，脉沉弦滑。余认为此为瘀血重症，因血瘀而病水，又因水而致疝气，投以橘核丸加抵当汤。处方：橘核碎9g，荔枝核碎9g，厚朴9g，枳壳9g，元胡9g，海藻15g，昆布15g，川楝子9g，桃仁9g，香附10g，木通6g，生水蛭10g，土元10g，川军6g，川椒目9g，木防己9g，葶苈子包10g，茯苓皮30g，白茅根30g，陈葫芦30g，大腹皮30g，益母草30g。7剂，水煎，日1剂。患者于2018年4月26日复诊，14剂药后阴囊恢复正常，肿、胀、痛消失，患者自觉身轻气爽，腹胀和腹水也已大减。余以原方加生牡蛎先煎30g。7剂药后腹水消减过半。以上所言，仅是笔者近十年临证应用抵挡汤的举例，临床中其疗效远非如此。抵当汤在如今临床上处于一个学而不用，无人问津的尴尬境界，这是非常遗憾的事实，现急需唤醒抵当汤的应用，使其发挥实用价值。（北京中医药大学 裴永清）
抵当汤可以看作是桃核承气汤去甘草、芒硝、桂枝，并减大黄、桃仁剂量再加水蛭、虻虫两味虫类药面成。为了深刻理解抵当汤证，有必要以桃核承气汤证为参照物。山田正珍说本方证比桃核承气汤证则更重也。彼则小腹急结，此则小腹硬满；彼则如狂，此则发狂；彼则在于汗后，此则因于下后，自有差別也。且桃核承气汤证,其血自下,故其为瘀血病也，不俟辨矣；此则血不下，故因小便之利不利，以断其为是否瘀血也。桃核承气主治伤寒病中热邪结于下焦，其血因之不行而滞为瘀者；抵当汤丸主治宿有瘀血面邪热乘之者。故阳明病篇曰：其人喜忘者,本有久瘀血，宜抵当汤。其别如是，下焦本有积血之人,适病伤寒,热乘瘀血秽气上而乘心，使人发狂也(《皇汉医学》)。概言之，抵当汤证较桃核承气汤证程度要重，且瘀血为宿疾。此时，用桃核承气汤药力显然不及，故用虫类药加强驱除陈旧性瘀血。至于瘀血从何窍排出，樊天徒说，听前辈说，抵当汤丸服后下血，在妇女固多从前阴出。但绝大多数则从大便出，不从小便出。又如用小量丸剂(每天服五、六分)连续服用,往往能使癥块由变软而逐渐消失，并不一定下血(《伤寒论方解》)。 其实，瘀血从何排出往往取决于瘀血的部位。胡希恕说，我曾治一病人，精神有些问题，常用斧子砍人,虽在安定医院住院很长时间，但症无稍减,因其经闭，而用抵当汤，因其便干，加入芒硝，服后月经排下大量血块，精神随之正常(《胡希恕讲伤寒杂病论》)。仝太峰曾用抵当汤治一八旬老翁，因家庭矛盾受到较强的精神刺激，神志逐渐出现恍惚混乱，服用镇静安神类药物后缓解。不久，头部跌伤后精神状态越发混乱,发展到狂躁、骂人，服镇静剂无效。症状加重，每晚狂叫、怒骂。时值冬日,夜晚寒气袭人,患者却脱光衣服，在房中走动不停,无片刻安宁。平日孱弱的老人，此时力大，动作敏捷,两名成人才能勉强摁住他。每晚如此已近一个月,白天稍缓,夜间加重。家人无奈欲将其送精神病医院。仝氏听后觉得此证属桃核承气汤和抵当汤的治疗范围，遂去诊视。时值白日，见老翁在房中坐立不安，按其腹部，脐下左边有一碗口大的坚硬块状物按之即痛剧。询问病史，得知三年前膀胱癌手术后形成肿块，诊断是手术后伤口愈合过程中形成的赘生物。一年前曾做电切手术，切除一部分,现又逐渐增大、变硬。问其大便情况，告之大便很困难，每次临厕如同一场战斗,需折腾半天才下一些干类团，至今又已近一周未大便。“少腹硬满，拘急其人如狂”，属桃核承气汤和抵当汤证无疑,由于患者不配合，无法察其舌脉，方证明晰，舍舌脉从证。遂书抵当汤合桃核承气汤两剂:大黄10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻虫10g。后因无法买到虻虫，只能去之。服一剂后,家人告之服完药后不久,老人即如厕，下三块如板栗大的“黑石头”，落地有声。不一会儿大下青绿色水状物几次，接着又下黄褐色稀粪一次。人随即安宁,当晚安静入睡。几日后，仝氏去探视，按其腹部已经柔软了许多(《经方100首》第一版)。此案所言三块如板栗大的“黑石头”即是瘀血。此为瘀血从肠道所下,虽为膀胱癌术后但并未从尿道排出。提示瘀血排出还与患病的机体自我选择有关。 抵当汤是破血峻剂，历代医家在应用之时皆极为慎重。下面记录一例曹颖甫先生医案，原文如下:余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行,面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄䗪虫丸，每服三钱，日三次,尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女,面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按.呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治?妇泣而告日:此吾女也，三月之前，曾就诊于先生。先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削,背骨突出，经仍不行，故再求诊! 余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀,病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱、水蛭一钱、大黄五钱、桃仁五十粒。明日母女复皆偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣(《经方实验录》)。此案先是失于攻瘀，用缓消而成误治。后及时改弦更张以驱除瘀血。从另一角度提示用本方不能被体质消瘦而束缚。瘀血不出，永无宁日。 《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞，心腹胀满，二便不通者；经闭少腹硬满，或眼目赤肿，疼痛不能瞻视者；经水闭滞，腹底有癥,腹皮见青筋者，并宜此方”。《古方药囊》说:“下腹胀，小便频，然小便出者佳,病人心情不适，胡言乱语，或喋喋不休,杂乱无章者,甚者健忘，不得要领；或无故发怒，时而悲伤者，大便色黑者;无故食亢,食之再食亦不足者，大便色黑者，口唇干燥者；严重腹满，甚则坐卧不宁等，供使用本方时参考。”这些经验有助于补充经文，开阔眼界并启发临床思维。
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