沈绍功先生讲温胆汤的妙用

汝州中医王国营 2024-05-12 发布于河南

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温胆汤的历史演变和发展

温胆汤，这个古老的方剂，在历史的卷轴中若隐若现，它的故事犹如一幕精彩的戏剧，从唐朝的华丽舞台上一直演绎到今天。它的身世，始于唐代的《备急千金要方》，那时它被描绘为治疗“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”的安神方剂。

历史的车轮滚滚向前，宋代的《三因极一病证方论》和明代的《景岳全书》都对它进行了改造和升华，它们主治“气郁生涎”，开始转成治痰之方。而到了清朝的《成方便读》时，它的主治范围进一步扩大为“胆虚痰扰”，正式成为治疗痰浊的主方。

经过陈无择的巧妙化裁，温胆汤的原方发生了变化，生姜的用量减少，茯苓加入其中，后来又增加了大枣。于是乎，现今我们见到的治疗痰浊的“温胆汤”诞生了。在这个配方中，温药有三位（半夏、陈皮、生姜），凉药有一位（竹茹），平药有三位（茯苓、甘草、大枣）。它们共同组成了一个性平气和的方子，辛温而不热，清热而不寒，祛痰而不燥，健脾而不腻。

这个古老的方剂，经过历史的洗礼和历代医家的不断创新，已经有了四个主要的化裁方。宋代的《济生方》中的“涤痰汤”，增加了益气祛痰、化浊开窍的力量，专门治疗痰迷心窍的病症。明代的《证治准绳》中的“十味温胆汤”，则加入了枣仁、熟地、人参、五味子，以增强补气养血宁神的力量，专治心虚胆怯、气血不足、痰浊内生的病症。清代的《六因条辩》中的“黄连温胆汤”，加入了黄连，增强了清热的力量，专门治疗痰热内扰的病症。而清代的《通俗伤寒论》中的“蒿芩清胆汤”，则增加了青蒿、黄芩、碧玉散等药物，增强了清胆利湿、和胃降逆的力量，专门治疗湿温、呕逆的病症。

这就是温胆汤的魅力所在，它不仅承载着古人的智慧和经验，还在不断发展和创新中，为现代医学提供了宝贵的经验和参考。

注：【碧玉散：滑石30克，甘草10克，青黛5克（冲服）。此方见于刘河间《黄帝素问宣明论方》，主治暑湿内蕴，小便不利，用六一散通膀胱之腑，泄热祛湿。加青黛，泻肝火。于暑热天，热毒上攻，目赤肿痛，小便黄赤，投用此方，导热下行。对暑热夹湿，身热心烦，口渴尿少，咽喉肿痛，口腔溃疡及小儿夏季热，方简而立效。】

温胆汤，“苔腻”一锤定音

温胆汤对于治疗痰浊化热证常常能够取得显著的效果。要掌握六个主要症状：舌苔厚腻、脉象滑、头部沉重、胸部满闷、口唇粘腻以及食欲不振。在中医理论中，疾病分为外感病和内伤病两种，其中内伤病包括虚证和实证。在实证中，主要的病因是痰和瘀，因此要特别重视痰这一症状，切勿忽略。其中，舌苔厚腻是尤其重要的一个症状，只要出现这一症状就可以考虑使用温胆汤。这就像“一锤定音”一样，只要听到这个声音，就可以确定所要采取的治疗方法。

沈氏对温胆汤的化裁

温胆汤，一剂精妙的祛痰良方，它由八个药材组成，如同一支和谐的交响乐，缺一不可。在前方的演奏中，四位主角率先登场：竹茹、枳壳、云苓和陈皮。它们是温胆汤的核心成分，如同音乐的主旋律，引领着整个方子的节奏。

竹茹，作为主药，其作用如同乐队中的首席小提琴手，以其独特的清热祛痰之功，为整个方子定下了清亮的基调。云苓和陈皮，这两位辅药，如同大提琴和长笛，一主一辅，相互配合，加强了竹茹的祛痰效果，同时截断了“生痰之源”，从源头上阻止了痰浊的产生。枳壳，这位佐使药，就如同打击乐手，以它的理气行滞之效，帮助痰浊顺利排除，为整个方子的顺畅运行提供了保障。

然而，在这场和谐的交响乐中，后方的四位配角却无法上场。半夏、生姜、炙草和大枣，虽然他们都有各自的独特功效，但在这个特定的场合，他们的存在反而可能破坏了这支曲子的和谐。因此，为了保持曲子的纯净和清晰，他们被遗憾地排除在外。

为了弥补这些配角的缺失，我们加入了两位新的成员：石菖蒲和郁金。这两味药，就如同乐队的竖琴和手风琴，一则能透窍豁痰，二则能畅行气血，他们的加入使得整个方子更加完美。

最后，这支交响乐的每个成员都以10g的固定分量出现，他们共同演奏出了祛痰的主旋律。这就是温胆汤的精妙之处，一剂药方如同一段乐章，主次分明，和谐统一。

温胆汤16则加味法

1.热痰粘稠-葶苈子、黄芩、鱼腥草、胆星、天竺黄、竹沥水。

2.寒痰稀沫-白芥子、桂枝、干姜、细辛、法夏。

3.顽痰不化-生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、海藻、莱菔子。

4.癫痫-海参肠、白矾、灵磁石、钩藤、荆芥、野菊花、珍珠母。

5.精神分裂症-制军、青礞石、草决明、桃仁、生栀子。

6.神衰失眠-炒枣仁、夜交藤、黄连、肉桂、合欢皮、知母、川芎。

7.眩晕耳鸣-泽泻、炒白术、蝉衣、阿胶珠、白菊花、天麻。

8.原发性高血压-钩藤、莱菔子、泽泻、海藻、夏枯草、生石决明。

9.冠心病-全瓜蒌、薤白、丹参、葛根、苏木、红花。

10.胃肠证-木香、砂仁、公英、连翘、焦三仙、生内金。

11.功能性发热-青蒿、银柴胡、生芪、桑白皮、车前草。

12.更年期综合征-蛇床子、泽兰、川断、桂枝、白芍、牡蛎。

13.尿毒症-白花蛇舌草、王不留行、益母草、丹参、仙鹤草、生薏苡仁、泽兰。

14.妇女病-鸡血藤、香附、伸筋草、丹参、川楝子、益母草、当归。

15.良性肿瘤-夏枯草、生牡蛎、山慈菇、丹参、莱菔子、生山楂。

16.癌症-白花蛇舌草、公英、野菊花、仙鹤草、生苡仁、丹参、三七粉。

辨痰的要害不在颜色，在它的质量。常规来讲，黄痰主热；白痰主寒，其实不对，粘稠甭管是白是黄都是热痰，稀痰甭管白和黄都是寒痰，用质量来区分寒热。热痰要加葶苈子、天竺黄；寒痰要加白芥子、法半夏。这是我们所谓的有形的痰，就是咯出来的痰。肺为贮痰之器，看见的痰，是有形的痰或者叫狭义的痰。假如顽痰，苔腻，退不了的叫顽痰，可加三个石头和海藻，三个石头:生龙骨、生牡蛎、海蛤壳。

癫痫加海参肠和灵磁石。海参肠就是海参的肠，把它取出来，然后把沙子洗掉，给它阴干以后磨粉。喝温胆汤的时候，以温胆汤冲海参肠的粉，每次3g，这是治癫痫非常有效的一个药；精神分裂症，加制川军和礞石，甚至可以用生大黄来通便，精神分裂症通便症状就能缓解，但是必须要中病即止，长时间服用病人会伤正，甚至于会引起不良的后果；神经衰弱，这和精神分裂是两个病，一个精神病，一个神经病，加炒枣仁和夜交藤，都用30g；尼尔氏综合征，高血压引起的眩晕，加泽泻和白术，高血压再加莱菔子、生石决明；冠心病加全瓜蒌和葛根；胃的病加木香和公英；低热加青蒿和银柴胡，青蒿必须得后下，用15g；更年期综合征加蛇床子和泽兰；尿毒症加王不留行和益母草；妇女病调经，加鸡血藤和香附；良性肿瘤加山慈菇和浙贝；恶性肿瘤加白花蛇舌草和仙鹤草，白花蛇舌草必须用30g，这就是温胆汤的16个加味法。

临床只要看到病人舌苔腻的，想到温胆汤，然后根据16个不同的病加不同的主药，另外根据病型，随证再加药，只要你坚持用，不是百发百中，肯定有效。但有个前提，也不能以为所有的病用温胆汤的16个加减法都有效，必须是苔腻。而且里面还有一个关键就是痰瘀互结。从痰来治，想到的就是没有瘀，舌质不紫，舌下静脉不怒张，也是加上化瘀的药，提高疗效，既祛瘀又化痰。化瘀药有两个好药，最常用的就是丹参，30g的丹参；另外一个药就是水蛭，其实水蛭没有毒，水蛭是双向调节的，这样就明显的提高疗效了。

案例：高血压案

胡某，33岁，头晕且重已近半载，常因生气劳累发作，胸闷纳呆，口粘便干，苔黄腻，质较红，脉弦滑，血压160/100mmHg。

原发性高血压病Ⅱ级，证属痰瘀互结，毒损心络，治当祛痰化瘀，解毒通络，《三因极一病证方论》“温胆汤”加减。

处方：竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 丹参30g 莱菔子10g 钩藤（后下）10g 泽泻10g 川芎10g 海藻10g 夏枯草10g 生山楂15g 草决明30g

结果：上方每日1剂，水煎分2次服。7剂后食纳增加，腑行已畅，眩晕减轻，血压140/90mmHg，胸仍憋闷，苔仍黄腻。

上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈（后下）15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。连服14天，血压120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。

按语：

1、常规治疗高血压均按平肝潜阳，滋水涵木之类。本案痰瘀互结，毒损心络，常法不对证故不会奏效，高血压病要重视痰瘀损络证类，温胆是效方。

2、降压先除苔腻，钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂既化瘀又消痰系重要之佐。茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是化苔腻的主要的药，山楂是个重要的辅助。

3、痰瘀之患，莱菔子、丹参是有效药对，莱菔子配海藻又是治疗痰浊眩晕的必投药对。尤能降舒张压。

4、降压也须通腑，草决明既降压又通腑。5、夏枯草平肝可降压，又利于和胃祛痰，抑木扶土。

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