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贾某，女，57岁。初诊日期：2014年8月1日。 主诉：心窝处疼痛上窜咽喉半年，加重20余天。 现病史：患者半年前出现心窝处疼痛，向上放射至咽喉，咽喉部发紧，几乎每日发作1次，每次持续1小时不缓解，生气、紧张或劳累后及阴雨天加重。查心脏彩超、心电图等无明显异常，多处求诊而罔效。20余天前患者自觉症状加重，遂前往我处寻求诊治。 刻下症：心窝处闷痛，放射至咽喉，咽喉部发紧，气短，胸中憋闷，几乎每日发作1次，每次持续1小时不缓解，每遇生气、紧张或劳累后及阴雨天加重，严重时发作欲死，无心慌，汗少，偶有腰痛，全身怕冷，纳眠可，大便日1行，偏干，小便可。 查体：血压（BP）：90/60mmHg，体形偏瘦，舌淡暗，前部无苔，根部苔白腻，舌两侧有液线，脉弦细。 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.房性早搏：成对 短阵房性心动过速；3.部分T波低平。（2014年8月于中国中医科学院广安门医院） 方证辨证《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”笔者认为橘枳姜汤方证是：心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。此案中患者每心痛则上窜咽喉，引起咽喉发紧，并有气短，胸中憋闷之症，诸症于生气、紧张后加重，且其舌淡暗，根部苔白腻，正符合橘枳姜汤方证，故用之以散结利气。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。此案中患者诊为胸痹，并症见心窝处闷痛（胸闷），故用之以通阳化痰，宣痹止痛。 诊断与治疗诊断：胸痹 橘枳姜汤证 瓜蒌薤白半夏汤证。 治疗：方用橘枳姜汤合瓜蒌薤白半夏汤。 陈皮25g，枳实12g，生姜15g，瓜蒌15g，薤白25g，半夏9g。 （注：此为笔者早年的医案，若枳实改为枳壳，疗效更好。） 7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。 二诊：服药期间（近7天）患者诉心窝处疼痛仅发作了1次，并且发作时疼痛持续时间明显缩短，程度减轻，发作时向咽喉部放射的症状已痊愈，咽部发紧已痊愈，自述闻异味后胸中憋闷、气短，需饮冷水以缓解；纳眠可，二便调，舌暗有瘀斑，舌中间无苔，根部苔白腻略黄，舌两侧有液线，脉弦细。 治疗：继以橘枳姜汤合瓜合蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。 陈皮25g，枳实12g，生姜15g，瓜蒌15g，薤白25g，半夏9g，桂枝9g，茯苓 9g，桃仁9g，赤芍9g，牡丹皮9g。 7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。 随诊：7剂后，患者诉心窝处疼痛上窜咽喉未再发作。 按语《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。”唐·孙思邈认为此条主胸中满塞而喉中燥，其《备急千金要方卷第十三·心脏》中说：“治胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫，宜此方（橘枳姜汤）”。清·尤在泾《金匮要略心典》论述此条为“气闭气逆之证，视前条为稍缓矣（笔者注：前一条为枳实薤白桂枝汤证'胸痹，心中痞气……’）。二方皆下气散结之剂”。清代高学山认为此条病位在肺，病因为“寒、湿”，其《高注金匮要略》中说“胸痹上虚而中下之逆邪有二，湿与寒是也。肺性恶湿复恶寒，湿则肺滞，寒则肺敛，俱能使膈膜之痹处作痛外，而又能令其气塞且短也”。清·程林《金匮要略直解》亦说：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。《内经》曰：病有缓急，方有大小。此胸痹之缓者，故用君一臣二之小方也。”纵观橘枳姜汤，关键是橘皮一药，橘皮为君药，《神农本草经》载橘皮“辛温，主胸中瘕热逆气”。 综合上述观点，此条所述胸痹为痹之轻者，胸中气塞不舒，短而不畅（清·周扬俊《金匮玉函经二注》）。论中二方皆能下气，周氏认为前方属手太阴肺中有饮，后方为足阳明胃中实。高氏则认为茯苓杏仁甘草汤为湿气上逆之剂，橘枳姜汤主寒气上逆。笔者认为此两种观点皆有其妙处，临床可斟酌体会，细辨之。结合多年临床，笔者认为橘枳姜汤方证可以总结为：心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。临床应用橘枳姜汤时，橘皮必须是大量，并且必须超过方中其他药物的剂量。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。栝蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半升，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”《金匮要略心典》说“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”清·周扬俊《金匮玉函经二注》论：“胸痹，痹在气，气在上焦，故即不言脉。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为胸痹之胸闷。 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》说“当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝，茯苓，牡丹（去心），桃仁（去皮尖，熬），芍药各等分。上五味，末之，练蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或肌肤甲错，皮肤起屑，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者舌暗有瘀斑，故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀。 方证总结橘枳姜汤方证可以总结为：心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。 笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤方证是：胸痹之胸闷 桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或肌肤甲错，皮肤起屑，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。 |
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