无症状菌尿的诊治

尿路感染的定义和分类

尿路感染的诊断原则及抗菌药物使用原则

一、定义

• 尿路感染分为症状性菌尿和无症状性菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB）。

• 无症状性菌尿：无症状性菌尿指无任何尿路感染体征或症状的真性细菌尿，又称隐匿型菌尿，是一种隐匿型尿路感染，属于一种特殊的尿路感染，其细菌可能来自肾脏或来自膀胱。

二、诊断标准

• 对没有任何尿路感染症状或体征的患者，以标准方式收集中段清洁尿液标本，需培养检测出一定数量的细菌。

• 要求女性连续2次同种菌落计数2次≥10^5CFU/ml，男性仅需一次标本。

• 对于经导尿管留取的尿液标本，菌落计数只需达到≥10^2CFU/ml以上即可诊断。

三、菌群特征

• 无症状菌尿的致病菌有很多种，其中大肠杆菌是无症状菌尿患者最常见的致病菌，其他的肠杆菌科（如奇异变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌等）、铜绿假单胞菌和革兰阳性菌（如肠球菌种、金黄色葡萄球菌等）也是无症状菌尿的常见致病菌。

• 女性患者，肺炎克雷伯菌、肠球菌、B群链球菌和阴道加德纳菌等也较常见。

• 男性患者，肠球菌、革兰阴性杆菌以及凝固酶阴性葡萄球菌较常见。

• 长期留置尿管的患者，铜绿假单胞菌、奇异变形菌等耐药菌较为常见。

• 此外，近年来发现在部分健康成人和神经源性膀胱患者的尿液中存在某些无法培养鉴定的细菌。

四、人群特征

• 无症状菌尿因年龄、性别、性行为和生殖泌尿系畸形等因素而不同。
• 在一般健康人群中，ASB患病率随年龄增长而升高，女性患病率高于男性，80岁以上女性患病率超过20％。

五、特殊人群诊疗意见

1.儿童

• 儿童ASB患病率低，男性＜1％，女性1％～2％
• 没有证据表明ASB治疗可以预防症状性UTI，有高质量证据表明，抗菌药物会导致不良反应、成本增加和耐药性的产生。
• 不建议对儿童进行无症状菌尿的检测和治疗
• 但无尿路感染症状的婴儿或儿童若出现发热，且不伴随其他方面症状（如咳嗽），应行尿液检查。

2.健康非孕期女性

• 尽管有无症状菌尿的女性比无细菌尿的女性更容易发生症状性UTI，但研究表明，在高血压、慢性肾病、血清肌酐水平、静脉肾盂造影异常及泌尿生殖肿瘤发生等方面，两者无差异，没有证据表明ASB会造成有害的远期结果或降低生存率。
• 此外，ASB的短期治疗并不能减少症状性菌尿的发生率或防止菌尿进一步发展。
• 因此，不建议检测或治疗健康非孕期女性的无症状菌尿。

3.妊娠期女性

• ASB是首个被明确的与围生期不良结局密切相关的亚临床感染之一。
• IDSA（美国感染疾病学会）指南推荐筛查和治疗ASB以减少孕妇肾盂肾炎，研究一致报道抗菌药物治疗使肾盂肾炎的发病率从20％～35％降低到1％～4％，以降低围手术期并发脓毒血症和呼吸窘迫综合症的风险，改善胎儿的状况，减小产出低体重儿和早产儿概率。
• 因此建议在妊娠前三个月应每月都行一次尿培养检查，ASB孕妇应接受口服抗菌药物治疗（如阿莫西林，头孢呋辛、头孢氨苄等）并定期复查。
• 持续抗菌治疗并不能使无症状菌尿的孕妇获益更多，建议无症状菌尿的孕妇使用3-7天的抗菌治疗，最佳疗程因服用的抗菌药而异，以药物特点选择效果显著的最短疗程为宜，并至少进行一次随访尿培养。

4.糖尿病患者

• 虽然糖尿病人群出现ASB的概率增高，但目前无证据证实抗菌治疗可使患者获益。
• 对于合并ASB的糖尿病患者，长期抗菌治疗没有降低症状性尿路感染的发生率，以及因尿路感染或其他原因住院治疗的概率。
• 因此不建议检测或治疗糖尿病患者的ASB。

5.功能受损或功能、认知障碍的老年患者

• 对于有功能、认知障碍的ASB老年患者，无局部泌尿生殖系统症状或其他感染全身体征（如发热或血流动力学不稳定），不建议抗菌药物治疗。
• 研究表明，对患者机能状态进行校正后，无论给药途径如何，抗菌药物均未带来生存获益（口服治疗与无治疗相比校正后死亡风险比1.09）
• 治疗并没有带来额外的益处，还可能导致产生多重耐药菌及加重患者负担。
• 在没有证据表明抗菌治疗对这一弱势人群有益的情况下，应高度重视避免抗菌治疗的不良后果，如艰难梭菌感染、增加细菌耐药性或药物不良反应等。

6.脊髓损伤的患者

• 脊髓损伤的患者无症状菌尿和症状性尿路感染发病率均较高。
• 脊髓损伤患者ASB的治疗通常会在治疗后复发，再次感染的菌株更有可能对抗菌药物产生耐药性。
• ASB的治疗可能与症状性UTI风险增加有关。
• 因此不建议对脊髓损伤病人进行无症状菌尿的检测和治疗。

注意：脊髓损伤患者的UTI的临床症状可能与正常患者的不同，应考虑这些患者UTI的非典型表现，如发热、不适、嗜睡或感觉障碍等。

7.肾移植术后患者

• 肾移植术后ASB发生率高，可发生在17％～51％的肾移植受者中．
• 研究表明，接受治疗和未接受治疗的ASB患者的其他结局（包括血清肌酐变化、移植肾失功能、肾盂肾炎或尿脓毒血症）相似。
• 此外，目前尚无证据表明抗菌药物治疗有利于降低移植肾术后ASB或症状性UTI的发病率，改善移植肾肾功能和长期生存。
• 抗生素使用也会增加耐药菌的风险，因此目前不推荐对肾移植患者ABU的进行检测和治疗。

8.非肾实质性器官移植术后

• 对于非肾实质性器官移植患者，有症状尿路感染及其副作用较罕见，ASB及其并发症的发生风险极低。
• 此外，应避免使用抗菌药物，以限制非肾实质性器官移植患者耐药菌或艰难梭菌感染。
• 不建议对该类患者进行无症状菌尿的检测和治疗。

9.中性粒细胞减少患者（化疗患者）

• 高危患者（中性粒细胞计数＜100/mm3，持续时间≥7天），缺乏足够证据，无明确推荐意见。
• 低危患者（中性粒细胞计数>100/mm3、持续时间≤7天、临床状态稳定），没有证据表明ASB比正常人群风险高，因此不建议检测和治疗。

• 有必要对高危和低危患者的ASB频率和严重程度进行进一步评估。

10.骨科手术

• 筛查和治疗ASB会增加成本，而且可能会造成药物不良反应和抗菌素耐药性。

• ASB的治疗与否不会对术后手术区域的感染带来影响。

• ASB并不是关节置换术后手术区域感染的原因。

• 不推荐对骨科手术患者进行ASB的治疗。

11.泌尿外科手术

• 目前文献一致认为，对于较小的泌尿外科手术操作，若术中损伤尿路粘膜的可能性较低，如行尿动力学检查、BCG灌注或膀胱镜检查，则无需在术前对无症状菌尿进行检测和治疗。
• 而对于会破坏尿路粘膜完整性的侵入性泌尿外科手术，特别是腔内泌尿外科手术（如TURP、TURBT、URL/RIRS，PCNL等），菌尿是确切的危险因素，术前使用抗菌药物可减少术后感染发生率，这种情况进行ASB检测和治疗是有价值的。

12.留置导尿管的病人

• 尚无证据表明，对长期留置导尿管患者的细菌尿进行抗菌治疗可以降低死亡风险。
• 长期留置导尿管的病人都会合并ASB，抗菌药物治疗对症状性UTI的发生率无影响，且患者在治疗后发生耐药的概率明显增加。
• 如果情况允许，留置的导尿管应及时拔出，病人应该接受间断导尿以降低症状性UTI的风险。
• 对于短期留置导尿的患者不建议进行无症状菌尿的检测或者治疗，但如果在拔除导尿管48小时后，仍然出现导管获得性菌尿者应考虑接受治疗。

注意：①对留置耻骨上导尿管的患者，意见与留置导尿管患者相同；②对于留置尿管期间出现尿路刺激征患者应明确其为尿管刺激或症状性感染，再予以相应治疗。

13.泌尿道植入物患者

• 尚无证据表明器械植入手术期间出现的ASB与术后器械感染风险增加相关。
• 围手术期普遍使用抗菌药物预防手术感染，可有效缓解大多数ASB发作。
• 因此不建议对泌尿道植入物患者的无症状菌尿进行检测或治疗。
• 但对计划进行泌尿道植入物植入的患者，在植入器械前应接受标准的围手术期抗菌预防。

六、小结