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上周一哥们问我，有人出奇得怕冷，为什么舌象却很红？我笑了，这不就是典型的郁热证么。 原来这位病人是来看月经的，距离上次周期已有50天。但她同时困惑一点：为什么她会这么怕冷？ 连着很长一段时间，会时不时的“突然怕冷”，“由内到外的冷”，“冷到颤抖”；有时候是“在一阵烦热后”，紧接着又是“透心凉”；换穿衣服时，由于裤子属室内常温，身体一接触，“就好像触动机关，又开始冷了”。 二便没有明显异常，但在就诊一周前，由于饮食中毒导致上吐下泻，随后大便没有之前那么顺畅。汗出和口渴没有明显异常，只是一直以来烦热时会出汗。腹部有少量不规则散布的红疹。 朋友还说，此人容易咳嗽，经常夜里咳。另外，基于二十多年的认识，他认为病人有痰湿之象，气郁也有其性格与家庭因素等。 以上这些信息拿到后，就要开始拼图了。 如果将“怕冷”、“烦热”、“咳嗽”、“痰湿”串联在一起，和外感发热似乎别无二致。但她体温正常，以古人的概念来看，可以归属于寒热往来之“疟”病。孟英说疟为外感之轻或外感之余，还是颇为精准的。 由于饮食中毒是刚发生的，属此证的干扰项，虽然要同时兼顾胃气之通降，但与主诉主证之因无关。 拼到最后发现，此证最有意思的地方在于，其诊断的最大干扰项，竟然就是主诉本身~！ 月经迟迟没来，是病人自己最焦虑的点，也是她寻求中医治疗的目的。 但倘若医者顺着病人的心思而将注意力都放在“汛愆”上，就很有可能跑偏。 医案之后会附上相关思辨，以及其他几个可供参考的气机解读角度。 我对朋友说，你就当成外感后遗之咳嗽来治即可。宣肺化痰降气为主，同时有意识地助力气机外达透表。 他给出了方子：紫苏叶6克，麻黄3克，杏仁6克，浙贝6克，枇杷叶6克，冬瓜子15克，紫菀6克，法半夏10克，石菖蒲6克，丝瓜络10克，枳实10克，厚朴10克。 我建议去掉的药味： 1、紫苏叶去掉，对于这位病人而言，此药无疑助热； 2、浙贝母去掉，没有明显痰热之象，浙贝过凉过润，反而掣肘气机外达； 3、石菖蒲去掉，一方面化痰湿药够多了，另一方面专门选择有力的辛开宣通之药即可。 我建议增加的药味： 1、柴胡，我曾表态过，绝不在不必用柴胡的时候使用它，然而此证确实没有比它更合适的了，用来配合麻黄达到宣肺透表的目的； 2、再加炒栀子，郁热很重，虽然此方以开闭为首要任务，但也不能不顾及郁热； 3、再加桃仁，活血化瘀； 4、本来再加黑豆皮，导湿热下行，但她没有配到这味药，就不计了。 我建议修改的药味： 1、枳实改成枳壳，既然以肺卫之气为主，那么枳壳更合适。 于是首方为： 麻黄3克，柴胡10克，枳壳6克，法半夏10克，丝瓜络10克，枇杷叶6克，紫菀6克，厚朴6克，杏仁6克，冬瓜子15克，炒栀子3克，桃仁6克。 月经何时能来不好说，但至少先以异常寒热感消失为度，以大便恢复通畅为度（因呕吐升逆了胃气）。 这哥们开了三贴药，第四天病人月经来了，但第五天，也就是月经第二天，他才和我说了这事儿。 月经的第一天，病人头疼，口干口渴，烦躁不安，半夜起床喝蜂蜜水感觉舒服后再继续睡。 这里面传达了两个信息内容，一是从头疼可见，气血下行之出路不畅，气机降不足而升有余；二口干口渴烦躁不安以及服用蜂蜜水后缓解，这是郁热外达外露之象。 我说你接着问她是否流血不畅，是否有瘀血块。不久他转发病人的回复：“不太顺畅，且有血块”。 既然头疼是血行不畅，那就不能见头治头了。加大利血下瘀的力度，助力血行即可。 我说老兄你差点错过最佳治疗时间~！ 从正面来说，月经期是血液循环系统最有力的清扫时期，她之前淤积于体内的痰瘀之结，可以趁此之势，顺导排出，从而内环境得到改善；从反面来说，倘若这次排而不畅，又可能造成新的瘀堵。 寒热已无，麻黄去掉，改用桂枝，与柴胡共同配合活血。同时，主要加大下行之力，加滑石配合桃仁，利血下瘀泄热，这也是孙文垣和王孟英爱用的组合。再佐下行之牛膝，朋友还提出加红花。 于是二诊方为：柴胡10克，桂枝6克，炒栀子3克，丝瓜络10克，枇杷叶6克，枳壳6克，杏仁6克，法半夏10克，厚朴6克，牛膝10克，红花6，桃仁6克，滑石粉6克（包煎）。 他说此方有点象桂枝茯苓丸了，那么是否要再加丹皮，我说不用啦，透热泄热的药已经够多了。 还是三贴，此后就不用再继续喝了。病人若以后还有什么明显症状，可再另行诊疗。 【气机病机分析】 回到上文中所说的，最大干扰项是主诉本身。 这是因为当拼图完成、逻辑闭合之后，月经异常本身并不在病机里，因而属于干扰项。 在处方之后，我嘱咐朋友回头记得问下病人，在上次月经到就诊的这50天期间，有没有发生过外感，并且处理得不太到位。 他后来转达我，病人说在春节之前确实感冒过，且咳嗽一直没好透。 那么究竟是在上次月经期间感冒的，还是在月经之后，重要么？不是那么的重要。 倘若是在月经期间感冒发烧，那么必然一身之气曾遭受过郁闭，津血津液遭受过热灼，因而血行不畅，而致瘀结。瘀血阻气机之流行，因而导致汛愆与寒热。 倘若是在经期之后感冒发烧，由于未处理妥当，留下了反复不愈的咳嗽，说明自此之后，肺气始终未能如常宣通。肺主一身之气，肺气不畅则气行不畅，气行不畅则血行不畅，遂如上条，形成瘀结和寒热。 肺卫之气不能宣通，内则郁而烦热，外则不能达表。正气奋争欲向外达，争则发热汗出，争而不得则透心凉。 气郁于里，不能有效敷布卫表，因而稍触寒冷则敏感异常。 综上，此证的病机为：①肺卫之气阻于里不达于表；②气郁而热；③同时兼顾因呕吐导致气机上逆。 所以用药自然完全对应病机，①以宣肺化痰行气利湿为主，解绑肺卫之气，由于气机抑遏非常严重，再另用较为有力的开闭透散药，有意识地助力气机外达；②清降泄热；③通降肺胃之气。 倘若你只纠结于月经本身，结合舌象，想要活血化瘀清热，那就走远了。倘若你结合严重的怕冷，诊断为宫寒，寒凝，那就更是离题万里，越治越麻烦了。 【其他气机角度】 以上所用的角度，可以归结为“肺气”角度。那么还可以从哪些角度来看此案呢？ 一、从营血透热的角度 可能有人会说，你这方完全没血分药啊，没错，这正是我要说的。上周刚好总结了一篇《热入营血》，其宗旨就是先排查并解决一切卫分气分之闭郁阻滞。随着全身气机的转畅，血络之热就有了外达的条件，因为气行则热行。 此案乍看起来，瘀热在血分，但倘若不宣通其肺卫之气，那么热势就无路外达。而且越用血药，越会窒塞外达。 二、小柴胡汤的结构角度 小柴胡汤如果从本案的角度来解构的话，其中半夏解决核心病机之肺气受阻，以黄芩清降，以柴胡达表。 本案的首方与之类同，只不过半夏和黄芩的任务，分别换以群药来担任；另以麻黄配合柴胡，确保达表。 三、通道思维的角度 这是我早期在学习中培养出来的野生思维，在三个月前一篇阅读量很少的《新生儿撮口》篇中，我总结了人体散热和体液代谢的几大通道，分别是：①体表皮肤；②头面七窍；③前后二阴；④乳头。（现在看来应该再加⑤肚脐） 其中的②前后二阴，不局限于大小便，还包括生殖系统的一切分泌物。 此案以这个角度来看，就是前阴的通道受阻。气液的正常通道不得通行，那么必然就会另有异常的疏泄。这位病人的异常疏泄，正是她的寒热与烦热时的汗出。 治法，打开受阻的通道本身，或是，顺势而为，令其并不顺畅的异常疏泄，得以顺畅。 在《现实版热深厥深的湿温证》一篇出来后，曾有读者说他之前解决了家人的食物中毒，用的是外治法，刮痧和放血，手法与我迥然不同。 我先是推荐他去读《外治手法》，然后在肯定他处理得当的同时，指出了他目前尚有思维局限。 人体气机闭郁时，无论东门，南门，北门，只要能打开门，令气机得以通行即可。气行则热行，气透则热透。 至于选择哪扇门，要看当下的气机之势。 比如《外治手法》中，老母已肤热烫手，那么用外治法从表泄热是最快的； 而《热深厥深》中，一方面远程无法予以援手外治，一方面腑气闭塞且能纳药的情况下，内服药来降气泄热通便是最为恰当的。 至于本案，虽然月经是病人的主诉和焦点，但最明显的症状实际上是她的寒热。说明正气之势已经选择了要走这个通道，只是走得不畅，那么我们加一把力即可。 顺势而为，是最轻松的。 本篇至此，若有未尽未明之处，咱们来日方长~ |
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