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用髓内钉手术治疗股骨干骨折已经成为标准治疗方法，髓内钉的进针点有多种选择方式，包括经梨状窝进入、经大转子顶点进入和逆行股骨髓内钉。我们目前的综述描述了股骨近端和远端的外科解剖及其与股骨髓内钉不同进入点的关系。此外，我们回顾了每种技术的相关适应症、相关困难和可能的并发症。 股骨骨折治疗的发展可以追溯到20世纪40年代，当时Kuntscher引入了闭合髓内钉技术。在过去的几十年里，在股骨骨折中使用髓内钉（IMNs）已经成为标准治疗方法，目前髓内钉的改进和外科技术的发展，让股骨髓内钉的使用大大增加。 股骨干骨折的保守治疗仅用于极少数对麻醉和手术有明显禁忌症的患者，治疗的主要方法仍然是手术固定。关于这些骨折的手术治疗，有多种方案可供选择，包括髓内钉、钢板螺钉固定和外固定。与其他手术方案相比，髓内钉是并发症发生率最低、骨折愈合率最高的方式，在临床应用中越来越广泛。 对股骨近端解剖、股骨头血供及髋部肌肉解剖的充分了解，可大大增加髓内钉治疗股骨骨折的成功率。而进针点的选择取决于许多因素，包括髓内钉设计、骨折部位、骨折粉碎和患者因素（例如多发性创伤、怀孕和肥胖）。无论选择何种进入部位，获得正确的进针点对于在髓内钉插入过程中保持足够的复位是至关重要的，同时降低了并发症的风险。 股骨头接受3条主要动脉的血管供应。旋股外侧动脉（带有3-4条分支）、供应圆韧带的闭孔动脉和旋股内侧动脉（图1），旋股内侧动脉还发出一个向上的升支血管，与旋股外侧动脉吻合并供应大转子区。
图1.股骨头血供 在进行股骨髓内钉手术时，充分了解转子周围区域的肌肉对于防止不必要的损伤至关重要。臀中肌起源于髂骨，止于大转子的外侧，而臀小肌也起源于髂骨，穿过髋关节后上方止于大转子后侧（图2 & 3)。这两块肌肉都起到大腿外展肌和髋关节内旋肌的作用。因此，在插入顺行股骨髓内钉时，对这些肌肉的损伤将导致外展肌无力和Trendelenburg步态，这对患者的康复和结果具有负面影响。
图2.髋关节周围肌肉解剖
图3.股骨近端肌肉附着区 最近的几项研究探索了顺行股骨钉的最佳入钉点。进针点选择包括大转子和梨状窝，每一个都有其自己的适应症和相关并发症（表1)。
大转子被描述为位于股骨颈外侧的最外侧梯形骨突起，其表面提供臀中肌外侧和臀小肌前侧的附着（图2和3）。虽然这是一个小的骨性标志，但在进行股骨IMN时定位正确的起始点可能是处理股骨干骨折时获得满意或不良结果的区别。 查阅目前文献中对股骨进针点描述，我们发现缺乏一个明确描述的股骨转子IMN进入点的解剖标志。Bharti等人描述了从大转子尖顶点的进针点，在正位中朝向髓腔的内侧，侧位中为大转子中心与股骨髓腔中心连线（图4），对侧位髋关节视图上大转子进针点的另一种描述是在转子前三分之一和后三分之二之间。Georgiadis等人将进针点描述为转子顶端上缘的最后侧。
图4.术中髋关节的正位和侧位视图显示了股骨顺行髓内钉大转子的理想进入点。“*”表示髓内钉进针点。 最新的文献研究显示，大转子顶点是获得最佳力线的理想起点，当进针点在大转子外侧移位大于2mm时，常出现内翻畸形导致的对线不良。该研究还强调，更靠后的进针点导致远端向前移位，而中间进针点可能使远端骨折块向后移位。相反，另一项研究表明，在股骨转子间骨折中，进针点靠外侧靠前侧的髓内钉撞击发生率明显高于更靠近内侧和后侧。 大转子顶点进针点常用于肥胖患者，这种手术技术要求较低，与梨状窝进针点相比，它可以提供更少的手术时间和更低的并发症风险。 并发症：一些文献讨论了大转子进针点股骨髓内钉的术中和术后并发症。其中之一，通常与置钉技术有关的是医源性骨折。在股骨转子间骨折中，与更靠近内侧的进入点相比，进针点位于股骨大转子外侧和前侧更容易导致医源性骨折。 另一个相关的并发症是由于软组织损伤，特别是对旋股内侧动脉分支和外展肌的损伤，但与梨状窝进入钉相比，这些损伤不太常见。此外，大转子顶点作为进针点的股骨头缺血性坏死的发生率被认为显著降低，研究报道其低至0.3%。 考虑到术中时间和透视暴露，与梨状窝进针点相比，大转子进针点的平均手术时间为90.7分钟，而梨状窝进针点组为112.7分钟，而大转子进针点组的透视时间为5.88秒，梨状窝进针点组为10.08秒。 在决定髓内钉进针点时，患者的预后也是一个重要因素，因为与梨状窝进针钉相比，大转子进针点术后6个月患者的早期功能恢复（通过椅座试验和计时升降试验进行评估）明显更加优秀，但这种差异在术后12个月并不显著。尽管由于其位置，大转子进针点通常与较少的软组织剥离相关，但它仍可能导致外展肌群损伤。Ergiş等人已经证明了这一点。他们发现，与健康对照组相比，大转子进入钉患者的动态平衡和髋外展肌力下降。此外，他们的研究报告称，与非手术侧相比，髋关节外展肌、屈肌和内/外旋肌的力量显著下降。 梨状肌窝是一个重要的解剖标志，被确定为顺行股骨髓内钉的进针点之一。Lakhwani等人在解剖尸体研究中注意到梨状窝内既不是“梨”状也不是梨状肌的附着。该肌肉附着大转子尖端的一小块区域，而梨状窝是大转子内侧的凹陷，是闭孔外肌的附着。作者得出结论，梨状肌和梨状窝是两个不同的实体，所谓的梨状窝应被称为“转子”或“闭孔”窝，以清晰和正确的解剖学描述。Ansari Moein等人再次解决了术语上的这种混乱。他们建议在研究了顺行股骨进入点的术语后，在文献中重新引入原始术语“转子窝”而不是“梨状窝”。虽然这两项研究的要点受到高度重视，但为了便于描述并防止与大转子进针点混淆，我们将该进针点仍称为梨状窝进入点。 当前文献中的多项研究都准确描述了梨状窝股骨髓内钉的准确进针点。Georgiadis等人将梨状窝进针点描述为股骨颈底部凹陷处的闭孔外肌附着区（图5)。作者还强调，进入点太靠前或太靠内可能会增加股骨颈骨折的风险，而当进入点太靠后时，可能会发生缺血性坏死的高风险，在青少年患者中这种风险更高。
图5.术中髋关节正侧位显示梨状窝顺行股髓内钉理想进针点。“*”表示髓内钉起点。 Harper等人1987年发表了一项对14组成人尸体股骨的研究，他们评估了从股骨髁间切迹以逆行方式向远近端引入的髓内导针和髓内钉的出口位置。他们得出结论，梨状肌顺行髓内钉的进针点位于大转子与股骨颈的交界处，梨状肌隐窝稍前。Gausepohl等人再次确认了该插入位点。在另一项尸体研究中，他们沿着大转子的内侧边缘定位了股骨髓内钉的理想进针点，覆盖在梨状肌肌腱上。此外，在Labronici等人的尸体研究中。梨状肌窝被描述为梨形腔区域，该区域在冠状面上与股骨髓腔的中心轴线一致。 梨状窝进针点有一些特定的缺点，因为与大转子进针点相比，它在技术上更具挑战性，尤其是在肥胖患者中。此外，梨状窝进针点的最佳进入部位是一个狭窄的区域，使其定位更具挑战性。例如，股骨颈上过于靠前的起始点将导致过大的环向应力并增加前皮质爆裂的风险，尤其是当起始点在窝前6 mm以上时。此外，形态上的对比可能会阻碍正确的进入部位，尤其是当短外旋肌体积较大或转子突出时，从而导致进入部位过内侧并有股骨颈骨折的风险。 并发症：通过比较38个大转子进针点和53梨状窝进针点股骨髓内钉，Ricci等人发现梨状窝组手术时间延长30%，透视时间延长73%。巴蒂等人在比较2个进针点时也证实了这些发现。 关于软组织损伤，与大转子进针点肌间神经肌肉相比，梨状肌入口软组织损伤的风险更高。朵拉等人评估16例成人尸体股骨的梨状肌和转子入口钉软组织损伤。他们发现，尽管梨状肌窝在几何形状上是最理想的，但它对股骨头和周围肌肉和肌腱的血管供应造成了更显著的损害。安萨里·莫因等人的尸体研究再次证实了这些发现。世卫组织还比较了两个切入点。他们指出，以梨状肌为起点的钉内固定更容易损伤髋外展肌和外旋肌。此外，在所有病例中均发现旋股内侧动脉受损（表2)。
最近，Bharti等人研究了大转子进针点和梨状窝进针点股骨髓内钉的并发症风险，发现骨折愈合率等并发症风险并总结如下（表3)。
确定适当的逆行股骨髓内钉进针点将有助于实现恢复最佳的骨折对线、长度和旋转，同时最大限度地减少关节软骨损伤、前交叉韧带、后交叉韧带和软组织损伤（表1)。最近越来越多的人开始关注逆行股骨髓内钉，目的是减少顺行股骨钉的相关并发症，包括髋关节疼痛、异位骨化、外展肌无力和阴部神经麻痹，与切开复位和锁定股骨钢板内固定相比，逆行股骨钉被认为是微创的，尤其是在股骨干远端三分之一骨折中。此外，最近的证据表明，当这些逆行髓内钉大小合适时，可能不需要近端锁定钉。Meccariello等人和Bisaccia等人采用带锁和非带锁逆行髓内钉治疗远端三分之一股骨干骨折的愈合率、愈合时间和患者报告结果没有差异。因此，逆行股骨钉的应用已经普及并被广泛接受。 在文献中可以找到很多关于逆行股骨髓内钉最佳进针点的描述。大多数研究确定逆行股骨钉的理想进入点为后交叉韧带股骨起点前1.2 cm（与髓腔一致）和髁间窝中央（图6)。
图6.术中膝关节的正位和侧位视图显示逆行股骨髓内钉的理想进入点。“*”表示髓内钉起点。 尽管逆行股骨髓内钉没有绝对的适应症，但已有多种相对适应症的描述。这些包括多发性创伤患者、病态肥胖患者、怀孕患者、双侧股骨干骨折、同侧股骨干和髋臼/骨盆骨折或股骨颈骨折以及同侧股骨干和胫骨骨折。这些适应症中的大多数都与患者易于定位和防止多个手术伤口接近有关。 另一方面，逆行股骨髓内钉的绝对禁忌症包括保留的植入物阻塞逆行髓内通道和股骨远端开放性骨折。相对禁忌症是位于小转子5 cm范围内的骨折，膝盖弯曲小于45度导致难以进入最佳进针点，先前的膝盖感染可能导致扩散到股骨干的风险，膝盖周围的严重软组织损伤，髌骨下极和极远端关节内骨折。 并发症：逆行股骨钉的大多数并发症与操作不当有关，尤其是入钉点位置不正确。在矢状面上，更靠前的进入点将导致后方骨折平移、关节面损伤，还可能导致膝盖弯曲时钉子撞击髌骨。另一方面，如果进入点在后方向上定位不当，这可能导致后交叉韧带起点损伤和骨折部位前移位的风险更高。 Hutchinson等人描述了与冠状面进入点不当相关的并发症。他们发现，过于内侧的进入点会导致外侧畸形并伴有外侧骨折平移，而过于外侧则会导致内侧畸形和内侧平移。Sanders等人报道，选择偏离中轴2 cm或更远的内侧起点会导致内侧皮质骨折，由于峡部后骨折的外翻弯矩导致外翻复位不良。 逆行股骨随内钉相关的其他并发症包括膝关节疼痛、僵硬、膝关节异位骨化和膝关节内游离体形成。 虽然每种髓内钉技术都有相应的适应症，但选择哪种髓内钉技术治疗股骨干骨折通常取决于外科医生的偏好。当进行股骨髓内钉时，要获得成功的结果，需要获得用于固定的钉类型的正确进针点。局部解剖和影像学表现的知识将有助于外科医生进行技术上充分的手术，同时降低相关并发症的风险。此外，在髓内钉手术中，维持复位是防止复位不良和骨折畸形愈合或不愈合的关键部分。 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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