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利尿剂是重症患者的常规处方，但在实际应用中存在很大差异。本文总结了目前与利尿剂处方相关的数据。 重症患者使用利尿剂的适应症有哪些？ 利尿剂是清除过多液体的第一线疗法，可作为单一疗法或与襻利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、噻嗪类和类似噻嗪类药物联合使用。盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）的使用频率较低，但也可用于抵消其他利尿剂的不良反应（如治疗襻利尿剂引起的低钾血症）。 重症患者使用利尿剂的常见适应症包括 (i) 液体积聚对器官功能产生负面影响的情况；(ii) 尽管存在液体积聚的风险，但仍有必要继续输液的情况；(iii) 高血压的辅助治疗。较少见的适应症有：(i) 通过渗透疗法控制颅内压升高；(ii) 需要强制利尿以清除有毒物质或控制肿瘤溶解综合征。单纯的少尿并不是适应症。 使用利尿剂的目的是增加尿量，降低血管内静水压、间质水肿和室间隔压力。血管内静水压升高的替代指标包括中心静脉压（CVP）升高、肺毛细血管楔压（PCWP）升高、钠尿肽升高以及影像学上的水肿迹象。在有条件的情况下，通过经肺热稀释测定的血管外肺水也与肺水肿相关。 如何监测利尿剂治疗 监测利尿剂治疗需要评估有效性（即利尿、解决液体积聚）和安全性之间的平衡。有效排出液体和消除充血的指标包括临床症状（如呼吸状况改善）、钠尿肽水平下降、器官功能改善[即血清肌酐（SCr）改善、氧合作用改善]、影像学检查显示充血缓解以及 CVP 或 PCWP 下降。在评估器官静脉充血时，以多普勒为基础的评分方法越来越受到关注，其缩写为 VexuS。虽然这种方法令人满意，但并非总能获得令人满意的多普勒信号，而且需要培训。 如果患者对利尿剂有反应，但尿量太少或无法达到规定的液体平衡，该怎么办？ 在血容量不足、难治性静脉充血、作用部位浓度不足（即血流动力学不稳定、剂量不足）和肾功能不全的情况下，利尿剂的疗效会降低。肾功能受损的患者，即急性肾损伤（AKI）或慢性肾病（CKD）患者，可能需要更大剂量的利尿剂。尿量不足或减少可能表明剂量过低或出现血管内血容量不足。这两种情况都需要重新评估利尿剂的适应症和剂量。 静脉充血（如心肾综合征）也可能会降低对利尿剂的反应，因此应加大剂量（如加大剂量、改变给药途径或联合治疗）。对于急性失代偿性心力衰竭患者，钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT2）抑制剂可增加每日尿量，在这种情况下应考虑与其他利尿剂联合使用。准确评估体液体况对于指导决策和区分血管内血容量不足与静脉充血十分必要。 超声检查显示的血容量耗竭体征包括下腔静脉塌陷和过度运动（即心脏超声检查中的心脏亲吻征）。对于有灌注不足迹象（如血浆乳酸升高、四肢冰冷、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长）的患者，液体反应性、低 CVP 或血液浓缩（即血浆蛋白浓度升高）指标应促使患者停止使用利尿剂。如果在使用利尿剂后仍出现血流淤积和充血，或无法达到规定的液体平衡，首先应加强治疗（即剂量和/或频率），然后使用利尿剂联合疗法，同时尽量减少液体摄入量（图 1）。值得注意的是，血管内血容量不足和肾脏充血也有可能同时存在，例如腹腔隔室综合征。在这种情况下，血流动力学复苏和纠正潜在病变是首要任务。  如果血清肌酐升高怎么办？ 虽然利尿剂本身不具有肾毒性，但过度的液体消耗会导致肾灌注减少和肾小球滤过率下降。SCr 的轻微升高提示血液浓缩和有效的液体耗竭（'假性肾功能恶化'）。心衰患者解除充血可改善临床预后，其风险往往大于 SCr 变化带来的风险。相反，在肾功能恶化的情况下持续充血则会导致更差的预后。因此，应优先考虑解除充血。在有条件的情况下，肾小管损伤生物标志物（如细胞周期停滞标志物、中性粒细胞明胶酶相关脂褐质、肾损伤分子-1）可能有助于将真正的肾损伤与因解除充血而导致的预期肌酐变化区分开来。 预计会产生哪些不利影响？ 襻利尿剂可能导致低钾血症、高钠血症、低镁血症、低磷血症、低钙血症和代谢性碱中毒（图 1）。更严重的副作用包括尿酸潴留和耳毒性，但在重症患者中的确切发生率尚不清楚。噻嗪类药物可导致低钠血症，乙酰唑胺可引起代谢性酸中毒。 连续输注是否比间歇给药更有效？ 连续输注的优点是血浆浓度稳定，在治疗范围内的时间更长，用药更可靠。襻利尿剂的静推给药可评估利尿剂的反应性，通常建议在开始持续输注前使用。对这两种方法进行比较的研究表明，持续给药可改善利尿和液体平衡，但在死亡率、住院时间和不良后果方面没有差异。 将利尿剂与白蛋白结合使用是否能提高疗效？ 襻利尿剂是与白蛋白高度结合的有机阴离子（大于 90%），在到达作用部位之前会经过有机阴离子转运体（OAT）的近端肾小管分泌。低白蛋白血症会导致血浆中的游离部分较高，向作用部位的输送较少。一项荟萃分析表明，在使用襻利尿剂之前静脉注射白蛋白可改善利尿效果，尤其是在血清白蛋白低于 2.5 g/dL、肾功能受损或使用较高剂量白蛋白的患者中。不过，这些研究之间存在明显的异质性。白蛋白替代品应作为剂量升级和联合治疗后的一种保留手段（图 1）。 呋塞米压力试验的作用是什么？ 呋塞米压力试验（FST）是一种评估肾小管功能的诊断工具。由于呋塞米的有效性完全取决于肾小管功能，因此利尿剂反应可被视为 AKI 患者肾小管完整性的指标。Chawla 等人的研究表明，单剂量呋塞米（对未使用利尿剂的患者为 1 mg/kg，对使用过利尿剂的患者为 1.5 mg/kg）治疗后 2 小时内尿量小于 200 ml，对 AKI 进展有很好的预测价值。此外，FST 是可行、安全且耐受性良好的方法。 如何处理利尿剂耐药性 利尿剂耐药性可能是由多种因素造成的，其中包括血流动力学不稳定导致药物不能很好地输送到作用部位、肾脏疾病、低白蛋白血症、肾小管完整性和功能受损、血管内血容量不足以及 OAT 位点的药物竞争（如非甾体抗炎药、β-内酰胺、甲氨蝶呤、尿酸盐和尿素）。重要的是，随着肾小球滤过率的下降，襻利尿剂的近端肾小管分泌会减少，作用部位可利用的药物也会减少。 由于细胞外容量耗竭和容量依赖性钠潴留（表现为无法排泄适量氯化钠负荷），尿毒症后肾脏盐潴留限制了襻利尿剂的疗效。处理方法包括消除诱因，并使用噻嗪类药物、MRA 或乙酰唑胺进行联合治疗（图 1）。对于急性心力衰竭患者，还可以将钠-葡萄糖共转运体-2 抑制剂与襻利尿剂结合使用。如果在使用最大剂量利尿剂治疗后仍出现液体蓄积，或由于重大不良反应导致利尿剂升级不安全，则应考虑使用体外疗法，包括肾脏替代疗法。 来源：Using diuretic therapy in the critically ill patient Intensive Care Med https:///10.1007/s00134-024-07441-4 |
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