神经刺激 为了诱导吞咽网络神经可塑性的变化,已经开发了不同的外周和中枢神经刺激方法(procedures)。这些变化可能会改善卒中后的吞咽功能(Panel2)。 Panel2.神经刺激的方法: 无创脑刺激 ·经颅直流电刺激(Transcranial direct current stimulation,tDCS)和重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是无创的脑刺激方法。 ·tDCS,通过电极,电流施加在颅骨上,可逆地影响皮层的兴奋性。具体效果取决于电极放置的极性。阳极刺激增加皮层兴奋性,阴极刺激降低皮层兴奋性。 ·rTMS,放置在头皮上的线圈产生磁场。不同频率的磁场具有促进或降低皮层兴奋性的作用。高频rTMS(如>5 Hz)通常会增强皮层活动,而低频rTMS则会降低皮层活动。 ·除了用于吞咽困难康复外,这些方法还用于调节各种神经和精神疾病中的大脑活动。 口咽外周刺激方法 ·咽部电刺激(Pharyngeal electrical stimulation,PES)和神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是对咽部和吞咽肌肉的外周刺激。 ·PES,通过导管,电流施加到咽下部的粘膜,进行感觉刺激。 ·NMES应用于颈部区域,通过经皮刺激轴突运动或感觉神经末梢和肌肉纤维来激活参与吞咽功能的神经或肌肉。 ·尽管外周神经刺激方法的确切机制尚未完全阐明,但据信这些技术可能对整个吞咽网络产生次级(secondary)调节作用。 鉴于需要进一步的临床验证和新证据的出现,建议在临床试验环境中优先使用这些神经刺激方法。 经颅直流电刺激 各种荟萃分析探讨过经颅直流电刺激(Transcranial direct current stimulation,tDCS)对脑卒中吞咽康复的疗效,这些分析表明tDCS对吞咽功能有积极作用。在亚组分析中,发现不同刺激部位的疗效存在差异。在一项荟萃分析中,发现同侧、对侧或双侧阳极(兴奋性)刺激有积极作用,只是对侧受到刺激时的效果比同侧受到刺激更大。在另一项荟萃分析中,发现只有对侧兴奋性刺激才能改善吞咽困难。相比之下,一项荟萃分析得出结论,同侧刺激比对侧刺激的效果更明显。还有荟萃分析没有发现差异。个别研究表明,tDCS对脑干卒中患者的吞咽困难也有积极影响。这些患者吞咽功能的改善可能是通过促进皮层神经可塑性介导的。 重复经颅磁刺激 各种荟萃分析得出结论,重复性经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)可以改善吞咽功能。在亚组分析中,报告了刺激特定位置或卒中所在半球的疗效没有差异,或与对侧刺激相比同侧高频刺激的疗效更大。此外,随机对照试验的结果表明,小脑刺激也可以改善吞咽困难,rTMS的治疗效果可能受到皮质球束结构完整性的调节。 神经肌肉电刺激 一些荟萃分析表明,神经肌肉电刺激对吞咽功能有治疗作用。一项针对韩国31名卒中患者的研究调查了不同的电极放置方案。结果表明,与垂直放置电极相比,水平放置在舌骨上和舌骨下肌肉上的电极获得了最佳的治疗效果。在一项针对26名韩国患者的研究中,与舌骨下电极放置相比,舌骨上患者的渗透和吸入更少。在另一项纳入了40名患者的韩国试验中,通过视频荧光镜吞咽检查进行评估,接受咬肌和舌骨上肌肉刺激的组与单独接受舌骨上肌刺激的组之间的总体吞咽困难严重程度没有差异。 咽部电刺激 一项纳入了六项随机对照试验的荟萃分析显示,咽部电刺激可改善吞咽功能,并可增加拔除鼻饲管的比例。另一项荟萃分析纳入了五项研究,发现咽部电刺激对吞咽功能产生了积极影响,只是差一点才能达到统计学显著性阈值。尽管如此,来自两项研究针对气管切开患者的数据显示,咽部电刺激有利于拔除气管切开套管。另外两项荟萃分析(每项分析都有两项研究中的数据)没有确定咽部电刺激的治疗效果(未考虑拔除气管套管)。相反,纳入了八项评估气管切开和非气管切开患者的研究的荟萃分析,报告了咽部电刺激对吞咽困难的统计学显著改善,而拔管成功被认为是一种治疗效果。因此,在评估咽部电刺激的治疗效果时,区分危重气管切开患者和病情较轻的非气管切开患者至关重要。根据这一发现,一项纳入了卒中后气管切开的欧洲多中心随机对照试验显示干预组的拔管率(达到49%)高于对照组(9%),具有统计学意义。在另一项德国试验中,纳入了60名卒中患者,这些患者在拔管后4小时内接受刺激治疗,与假刺激相比,咽部电刺激与拔管后吞咽困难的改善、肺炎发病率的降低、出院时管饲需求的减少以及住院时间的缩短有关。 总之,许多随机对照试验研究了神经刺激的方法,表明其对吞咽功能有积极影响。对其他重要结局参数的影响,如吸入性肺炎、管饲或死亡率,很少报道。此外,哪种方法最适合哪些患者群体,仍然是一个问题。两项比较不同神经刺激方法效果的荟萃分析得出结论,rTMS对吞咽功能的影响最大,排在神经肌肉电刺激和tDCS前面,而对咽部电刺激没有显示出统计学上的显著影响。与这一发现一致,另一项侧重于tDCS和rTMS的荟萃分析显示rTMS治疗效果最好。一项荟萃分析还显示rTMS的效果最好,其次是咽部电刺激和tDCS,而没有分析神经肌肉电刺激。咽部电刺激疗效差异的一个原因是,除了关注吞咽评分外,后一项meta分析还将拔除气切套管作为结局参数。在同一荟萃分析中,根据刺激定位调查了无创脑刺激的效果。双侧刺激效果最大。对于单侧刺激,tDCS和rTMS的结果是不同的,rTMS对同侧的影响更大,而tDCS仅对对侧的影响具有统计学意义。一项针对土耳其40名卒中患者的试验表明,rTMS联合神经肌肉电刺激可以产生额外的积极治疗反应。产生部分矛盾结果的原因可能是由于研究方案的刺激频率、部位、刺激目标、持续时间和重复次数的差异,以及研究队列的不同造成的。此外,作为吞咽困难的恢复机制,补偿性神经可塑性存在不同的理论模型甚至部分矛盾的理论模型,所以才发展了不同的刺激方案(图2)。由于部分数据相互矛盾,需要进一步研究。 图2:单侧卒中后吞咽困难恢复的假设模型及其相应的无创脑刺激方案。在健康的大脑中,吞咽的大脑活动位于感觉运动皮层和小脑的两侧(从绿色到黄色的彩色区域,活性逐渐增加)。在对侧代偿模型中,单侧卒中后吞咽网络被破坏(红色同心圆)。根据该模型,吞咽功能的恢复基本上是由对侧半球的神经可塑性驱动的。因此,兴奋性对侧刺激可促进吞咽困难的康复。在半球间抑制模型中,对侧半球对同侧半球施加抑制。因此,根据该模型,对侧半球的抑制性刺激或同侧半球的兴奋性刺激可以促进吞咽困难的恢复。在神经机能联系不能模型中,随着整个网络的崩溃,卒中病变会导致吞咽网络的广泛崩溃。根据该模型,在这些情况下,双侧兴奋性刺激或小脑的兴奋性刺激可以促进吞咽网络的恢复: |
|