析“枳术”

铁毛l 2024-05-13 发布于四川

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枳实、白术二药配伍成方,最早见于《金匮要略·水气病脉证并治》中的枳术汤，主治“心下坚，大如盘,边如旋盘，水饮所作”。至金代张元素以枳术汤衍化而成为积术丸，首见于李东垣《内外伤辨惑论》，其功用是“治痞，消食强胃”，用于脾胃虚弱，食少不化，脱腹痞满。枳实辛散温通，破气消积，化痰散痞;白术甘温补中，健脾益气，燥湿利水。枳实以走为主，白术以守为要。二药参合，一消一补，一走一守，一急一缓,相互制约，相互为用，助其升清降浊之枢机，以达补而不滞、消不伤正、健脾强胃、消食化积、消痞除满之功。表面上2方组成相同只是剂型不同，实际上组成2方药味炮制方法、配伍比例、服用量、制备方法都不相同，从而使得组成2方的物质基础不同，体现在药理作用、临床功能主治证候也不相同^[1]。

小心

01方药配伍比例不同

枳术汤由积实七枚、白术二两组成,枳术丸为白术二两，积实一两。枳术丸方白术用量倍于积实,补大于消,意在以补为主。白术味苦甘温，入脾胃经:善于补气健脾。《内外伤辨惑论》谓“白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱,过于枳实克化之药一倍。方中以其益气健脾为君,诚如李东垣之言:“白术者,本意不取其食速化，但令人胃气强实,不复伤也。”脾胃气壮，运化职健，则能使积滞渐去。为加强其消痞散滞之功，方中用半量积实为臣药。积实味苦性寒，能行气化滞，消痞除满，用之治疗痞积之标，《本草纲目》引朱丹溪语谓积实“能冲墙倒壁,滑窍破气之药也”二药相配，“一补脾，一去实,简当有法”(费伯雄语《医方论》卷4),共成消补兼施、标本兼顾之方。且脾胃之气得补,运化之职自健，故补脾益气能助于行气消滞,积滞得除，又能助于脾胃运化，故二者相辅相成，共奏健脾消滞之功。

枳术汤方积实用量倍于白术，消大于补，意在以消为主,适用于气滞水停心下时满之症。用于主治“心下坚,大如盘,边如旋盘，水饮所作”之证,其证治当行气消痞，故重用枳实，以消为主，方用白术之意主要在于使攻不伤正^[1]。

剂型、服用量、制备方法不同

枳术汤为汤剂,枳术丸为丸剂。汤剂吸收快，显效速。古人有“汤者荡也”之说，“荡”有“清洗、荡涤”之意，意思是汤剂经口服后,通过胃肠吸收进入血液循环,遍布全身经络、脏腑，直捣病所，以祛除各种“病邪”,认为其功用发挥快。枳术汤所治之病宜速去，故用汤剂。丸剂系在散剂的基础上加入适宜的黏合剂制成的圆球形状内服制剂。丸剂内服后，在胃肠道中崩解缓慢,逐渐释放药物，从而使药物的作用缓和持久。古人有“丸者缓也”的说法，故一般慢性病以丸剂为宜。枳术丸重在补，作用适合缓，故用丸剂^[1]。

02组方思路

金元易水学派开山名家张元素将此方枳实、白术用量比例变为1∶2，并改汤剂为丸剂，用于饮食所伤而致之痞证，称为枳术丸，而为消补兼施之剂。其弟子李东垣在《脾胃论》里盛赞枳术丸，云：“治痞，消食强胃。”将其收录于《内外伤辨惑论》卷下，注明引易水张先生方。并创立了一系列枳术丸的变化方，如橘皮枳术丸、曲蘖枳术丸、木香枳术丸、木香干姜枳术丸、半夏枳术丸、三黄枳术丸、人参生姜枳术丸等方，用治脾胃虚弱，饮食停滞，脘腹胀满，不思饮食之证，可随证灵活选用枳术丸的变方。变汤为丸者，李东垣认为“汤者，荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，舒缓而治之也。”李东垣在《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》中对枳术丸组方原理进行了详尽说明:“白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”。“以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰膝间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，泻心下痞闷，消化胃中所伤。此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许，食则消化，是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。”说明本方配伍之旨及起效过程。他还主张治疗“心下痞”。“若全用气药导之，则其痞益甚”，所以把补脾之白术用至行气之枳实量的二倍，既可健脾行气除痞，又无伤中之弊^[2]。

枳术丸

枳术丸首载于李东垣的《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》，由张元素根据张仲景在《金匮要略》中的“枳实7枚，白术2两”的枳术汤衍化而来。仲景将枳术汤用于治疗脾虚气滞导致的饮停心下证，张元素将其组方改良为“白术二两，枳实麸炒黄色，去瓤一两，荷叶裹烧饭为丸”;张氏变换枳实和白术用量，重用白术，又以荷叶烧饭，重在于补;易汤为丸，治以缓消;遣方用药中体现了对脾胃的顾护。

脾失健运，可致胃纳不振，胃失和降，亦可影响脾运失常，继而出现纳少脘痞、腹胀腹泻等脾胃纳运失调之症;内伤饮食，会导致脾胃损伤，进而出现痞满、恶食等诸多不适。脾虚宜补，气滞宜行，食积宜消;若健脾而不消痞，则积滞难去;消痞而不健脾，则即使积滞暂去，犹有再积之虞。唯有健脾和消痞双管齐下，方能正邪兼顾。因此，脾胃病的治疗不仅不可攻伐胃气，而且要时刻顾护胃气;脾胃健运，痞方能消;枳术丸正是体现了健胃消痞、消补兼施这一观点。吴昆赞曰:“一消一补，调养之方也。故用白术以补脾，枳实以消痞，烧饭取其香以益胃，荷叶取其仰以象震^[3]”。

1、白术补脾元，俾复坤土健运之职

。《医学启源》中载:“(白术)除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，生津液，主肌热，四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，止渴，安胎”;《本草汇言》中云:“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之”。枳术丸以白术为君，用量倍于枳实，着眼于补益脾胃，即“白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强，不复伤也”。针对饮食内伤，不仅仅要“消痞化积”，更重要的是“不复伤”，此乃“易水学派”的用药境界。

2、枳实破滞气，力有冲墙倒壁之功

枳实味苦、辛、酸，性温，归脾、胃经;功善破气除痞、化痰消积。《本草经疏辑要》中记载:“此(枳实)药性专消导，破气损真。丹溪云:泻痰有冲墙倒壁之力。其为勇悍之气可知”。枳实药性峻烈，临床用药当审慎。枳术丸中对枳实用法的巧妙之处在于“麸炒黄色，去瓤”。麸炒一方面可缓和枳实破气之力，另一方面可增强其对脾胃的趋向作用，在保留了枳实消痞作用的同时，炒枳实和白术共同作用加强了对脾胃的调养，体现了“消补兼施”的原则。

3、荷叶烧饭为丸，使滞化气行

荷叶苦涩性平，虽出于污泥，但玉立于水上，清秀挺拔，尤善发脾气;谷物有实脾益胃之功，以其烧饭为丸，荷、米相伍，既顺脾主升清之性，又助白术补中之力。恰如李杲所言:“其(荷叶)色青，形乃空，清而象风木者也，食药感此气之化，胃气何由不上升乎?……更以烧饭和药，与白术协力，滋养谷气而令胃厚，再不至内伤，其利广矣大矣。^[3]”

枳术丸加减

一、增加理气药

木香枳术丸（《内外伤辨惑论》，加木香）具有理气化滞，开胃进食之功。橘皮枳术丸（《内外伤辨惑论》，加橘皮）以健脾厚胃、消食除痞。香砂枳术丸（《摄生秘剖》，加木香、砂仁）具有健脾开胃，行气消痞之功。宽中进食丸（《兰室秘藏》，加木香、青皮、槟榔等）具有温中健脾，理气消滞之功。舒郁健脾丸（《成方切用》，加香附、陈皮等）具有疏肝解郁，健脾和胃之功。

二、增加消食药

曲麦枳术丸（《内外伤辨惑论》，加神曲、麦芽等）健脾消食。健脾丸（《成方切用》加山楂、麦芽等）具有补脾益胃，理气运滞之功。

三、增加导滞药

枳实导滞丸（《东垣试效方》，加大黄、黄芩、黄连等）具有消积导滞，清利湿热之功。木香导滞丸（《松崖医经》，加木香、槟榔、大黄等）具有行气导滞，清热祛湿之功。

四、增加化痰药

半夏枳术丸（《脾胃论》，加半夏）具有温中散寒，消痞除积之功。橘半枳术丸（《医学入门》，加橘皮、半夏）具有顺气宽中、消食化痰之功。化痰健脾丸（《成方切用》，加胆星、茯苓等）具有化痰平喘、健脾开胃之功。消饮丸（《深师方》，加干姜、茯苓）具有温中健脾，利水消饮之功。

五、增加清热药

三黄枳术丸（《保婴撮要》，加黄芩、黄连、大黄）具有清热健脾之功。清火健脾丸（《成方切用》，加黄连、栀子、半夏、陈皮）具有清热泻火，健脾益胃之功。

六、增加辛开苦降药

中满分消丸（《兰室秘藏》，加干姜、黄连、泽泻等）具有清热利湿，行气消胀之功。消痞闷丸（《兰室秘藏》，加黄连、姜黄等）具有温中健脾，清热消痞之功。黄连消痞丸（《兰室秘藏》，加黄连、泽泻等）具有清热利湿，消痞除满之功。枳实消痞丸（失笑丸）（《内外伤辨》，加半夏曲、麦芽等）以消痞除满，健脾和胃。

七、增加温中药

木香干姜枳术丸（《兰室秘藏》，加干姜、木香）具有温中散寒，健脾消积之功。枳实理中丸（《太平惠民和剂局方》，加干姜、人参等）具有温中止痛，消痞逐饮之功。

八、增加补益药

益气理脾枳术丸（《慈禧光绪医方选议》，加党参、薏苡仁等）具有补气健脾，和胃消食，渗湿去痰之功。气血不足者可增益气补血之品，如养荣健脾丸（《成方切用》，加人参、当归、白芍等）具有健脾养血之功^[4]。

临床运用时，白术与枳实的经典比例通常有2：1、1：1、1：2三种，且白术、枳实的炮制有所不同，剂型亦多种多样。如痞证可因脾虚、湿阻、食滞等造成，在治疗痞证时，应当审证求因，辨明虚实，当久病脾胃虚弱，失于健运时，可加大白术的用量以补脾健运，又因脾宜升则健，胃宜降则和，配伍枳实以行气导滞;当脾虚食滞，虚实夹杂时，可消补并重，枳术用量相等，以达补脾行气导滞之效;当新病以食滞为主时，可用枳实行气消食导滞，再配伍白术以防枳实行气伤脾^[5]。