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临床与病理 肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。有4种常见的病理组织类型，即鳞癌、腺癌、大细胞癌及小细胞癌，鳞癌为最常见的类型。肺癌的大体病理形态分为中央型、周围型和弥漫型。根据生物学行为分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括除小细胞癌以外的其它上皮癌。 临床表现同肿瘤发生的部位、组织类型以及发展速度等因素有关。常见的早期症状有咳嗽、咯血和血痰、胸痛、胸闷或发热，其中以刺激性干咳、痰中带血丝为特征。晚期表现有声音嘶哑、膈神经麻痹、上腔静脉综合征、Horner综合征以及转移征象，如锁骨上淋巴结肿大、骨转移、肝转移、脑转移以及心包受侵和胸膜转移等症状和体征。肺癌也可出现内分泌表现，如骨、关节肥大，杵状指（趾），男性乳房肥大和柯兴综合征等。 影像学诊断 一、X线、CT、MRI：在影像学上肺癌的共同表现有：1、直接征象：形态不一的肿块、结节影像。在CT上可以较清楚地显示肿块边缘轮廓及内部结构。边缘多呈分叶状，有长或短毛刺，其内可见空泡征及细支气管充气征，还可显示细小点状钙化及坏死空洞等。瘤周的征象主要有胸膜凹陷及血管纠集征。2、间接征象：肿瘤所造成的肺不张、肺气肿、肺部炎症等。3、转移征象：肺内转移瘤、胸膜转移（包括胸腔积液）、肺门纵隔淋巴转移以及其他部位的转移。 二、血管造影：肺癌的各组织类型在支气管动脉造影和肺动脉造影中无明显差别。肺癌的血供主要来源于支气管动脉，部分尚有肺动脉供血。靠近内侧的肺癌以支气管动脉供血为主，越靠近外围的肺癌肺动脉供血成分越多。 1、支气管动脉造影 富血型：支气管动脉主干增粗，肿瘤内小血管分支明显增多，肿瘤血管不规则扩张或呈纺锤样，粗细不均、分布紊乱、走向不一，扭曲呈簇状或网状。支气管动脉分支血管因受压和侵蚀而发生移位，或可显示包绕征，僵直、不规则狭窄。实质期肿瘤染色可均匀或不均匀。有时可见支气管—肺血管分流血管。当肺门、纵隔淋巴结转移时，在相应区域，也可见肿瘤血管和肿瘤染色。 乏血型：支气管主干增粗，分支增多，在肿瘤周边形成包绕，有细小分支伸入肿块边缘，肿块区未见明显血管影，肿瘤染色不明显，部分支气管动脉有截断、闭塞和推移改变。 2、肺动脉造影 肺动脉分支包绕肿瘤，肿瘤内有染色；肺动脉在肿瘤周围截断、狭窄；参与供血的肺动脉按其形态可分为树支状、细网状和血窦状。 三、经皮针活检：一些影像学难以明确性质的病变，通过活检取得细胞学、组织学资料可作出定性诊断和鉴别诊断，对于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等方面均具有重要作用。 常规治疗 1、外科治疗：手术切除肿瘤肺与所属淋巴结是最有效的治疗方法，但多数病例已属中晚期，完全切除肿瘤的可能性已较小，所以肺癌手术治疗的效果不太好。 2、放射治疗：肺癌病人大都可以接受放射治疗。对非小细胞肺癌，可采用根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗和术后放疗。对小细胞肺癌应结合全身化疗。 3、化学治疗：化疗是肺癌治疗中重要的治疗方法，几乎适用于所有的病例，特别是不宜手术或放疗的病例及小细胞肺癌。化疗可为手术、放疗创造条件，补充局部治疗的不足，延迟或减少局部复发和转移。 4、其他治疗方法：生物治疗、光动力学治疗以及中西医结合治疗均可用于肺癌。 介入治疗 一、经支气管动脉灌注化疗 1、正常支气管动脉解剖：支气管动脉解剖变异较大，多直接发自胸主动脉，起点主要在降主动脉腹侧相当第5胸椎上缘至第6胸椎下缘水平范围内，直径1~2mm，一般2~4支。右侧多为一支，并多与右上肋间动脉共干，左侧常为两支。自主动脉发出后，从肺门开始，沿两侧支气管进入肺内，分支供应各级支气管、脏层胸膜、肺血管壁及肺间质结构。同时。亦分支到肺门淋巴结、食管中段及纵隔等结构。少数支气管动脉起源于锁骨下动脉。 2、适应证 ⑴肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者。 ⑵不能切除的肺癌，术前灌注化疗后欲行再切除者。 ⑶肺癌并大咯血患者，行支气管动脉栓塞止血。 ⑷不能手术的肺癌患者，病变局限于胸腔内无远隔转移者。 ⑸手术切除后行术后局部化疗。 ⑹与放疗相结合者。 ⑺肺癌手术后复发或肺内转移者。 3、禁忌证 ⑴恶液质，肝肾心肺功能严重损害； ⑵肺癌全身转移； ⑶严重出血素质； ⑷严重动脉硬化，插管困难者； ⑸有重度感染，粒细胞、血小板减少等化疗禁忌证的患者。 4、抗癌药物的选用 研究表明，DDP或卡铂，MMC，ADM，5-Fu等经支气管动脉灌注化疗有较好的疗效。有些生物调节剂如如LAK、干扰素和白细胞介素等经支气管动脉灌注后也有一定的作用。 根据肿瘤的组织学或生物学类型、肿瘤对药物的敏感性、患者的耐药性与灌注方法等来合理选择化疗药物，决定其用量。目前支气管动脉灌注化疗常用的药物及一次剂量为MMC 10~20mg，PDD 50~60mg，ADM 30~40mg，5-Fu 500~1000mg，氨甲喋呤50mg。一次用2~3种药物。化疗栓塞剂有PDD微囊、ADM微囊以及MMC微囊。 5、技术方法： 采用Seldinger技术一般经股动脉穿刺插管，所用导管的头端方向应与支气管动脉的走向一致，多用Cobra导管，导管外径5~7F。在荧屏透视下，在第4~9胸椎间寻找支气管动脉。若感觉导管头端嵌顿，不随动脉搏动而跳动，此时导管可能已进入支气管动脉开口，即可手推1~2 ml造影剂观察。当导管进入肋间动脉时，可见血管沿肋间走行，患者在造影剂注入时常有胸背部肌肉、皮肤烧灼样疼痛，停止注射即消失。导管进入支气管动脉时，造影剂充盈血管向外向肺门方向行走，深人肺野内并有较多分支，同时患者有喉部发热、异味感或刺激性咳嗽。确认导管位置无误，行支气管动脉造影。 6、灌注化疗 灌注化疗药物前经导管给予止吐药，如枢复宁、康泉等。灌注化疗药物时，每种药物用40~50ml生理盐水稀释，以2~4ml/分的速率以自动滴注泵将药物注入支气管动脉内，灌注时间20~30分钟，灌注过程中注意病人反应及肢体功能状况，如果病人咳嗽严重，应放慢灌注速度或暂时停止；如果病人胸背部有明显疼痛，说明药物进入肋间动脉较多，应注意观察导管位置是否正确。 7、术后处理 灌注后拔管，压迫穿刺部位，加压包扎，如果支气管动脉与肋间动脉共干，灌注药物不能避开肋间动脉时，灌注化疗后及时给予激素和扩张血管药物，以预防插管中损伤血管引起血管痉挛、狭窄和闭塞。灌注后给予低分子右旋糖酐500ml、地塞米松10 mg和烟酰胺100mg，效果较好。若用DDP，除术前水化外，在支气管动脉灌注后4~6小时给予速尿肌肉注射。 二、支气管动脉栓塞化疗 1、栓塞剂的选择：可使用明胶海绵剪成1~2mm的碎粒、带药微囊、微球、PVA微粒和碘油等。使用液体栓塞剂时应采用微导管避开肋间动脉后再注入栓塞剂。 2、栓塞方法：支气管动脉造影后，将导管头深入1cm，试注射造影剂，无反流后即可缓慢推入栓塞剂。栓塞剂注射时需混合造影剂以便观察，当流速明显减慢时应立即停止栓塞。最后使用盐水冲洗导管并退出至支气管动脉开口造影复查栓塞情况。 3、栓塞注意事项：导管头最好不完全阻断支气管动脉和肋间动脉血流，利于栓塞完全和避免脊髓损伤；有多支供血动脉时应分别栓塞；不能避开肋间动脉脊髓支时，不能使用100μm以下微粒和碘油栓塞，以免栓塞剂直接进入脊髓分支。 三、肺动脉灌注和栓塞化疗 周围型肺癌支气管动脉供血较差，又无其他动脉供血时，可行选择性肺动脉造影。如果证实由肺动脉供血，即可行动脉灌注化疗和栓塞化疗。 栓塞剂选择除以上栓塞剂外，碘油化疗药物乳剂应用较多。 栓塞方法经股静脉插管，行选择性患侧肺动脉造影，发现肺动脉供血支后进一步超选择插管，造影证实避开正常肺动脉分支后即可行动脉灌注化疗和栓塞化疗。 注意事项因导管沿途经过心脏瓣膜、右心室和肺动脉瓣，有时易引起心律失常，所以操作要轻柔、迅速，并做好急救准备。 四、经皮直接穿刺治疗 周围型肺癌在肺野仅有少数孤立的病灶，直径5cm以下，均可在X射线透视下直接经皮穿刺治疗。局部淋巴结转移癌也可采用直接穿刺注药治疗。 术前准备：完备的影像学检查，包括正侧位胸片、CT或MRI，可明确病变的部位、大小、数目以及与邻近组织特别是肺血管、心包和胸膜的关系，并设计穿刺路径。测定凝血参数。向病人及家属说明治疗过程。对精神紧张的病人可给镇静剂。 穿刺注射：在透视或CT导向下，穿刺病灶，刺中后注射无水乙醇、超液化碘油乳剂、化疗粒子、放疗粒子等，使药物弥漫至整个病灶。剂量以病人耐受为准，首次剂量应给足够。注射后应观察有无并发症，其后应定期复查。 五、物理治疗：包括电化学治疗、光辐射和光动力学治疗、微波、射频、冷冻治疗等。适用于原发性肺癌、肺转移性肿瘤，肿瘤直径在5cm以下，数量在4个以下者。 操作方法有些类似于经皮肺活检。先行影像学定位，并在影像学导向下操作。消毒、铺巾、局麻，经皮插入一电极至肿瘤中心，然后尾部接上发生装置，进行治疗。 六、肺癌并发症的治疗 1、阻塞性肺炎和肺不张：如有严重高热及中毒感染症状，应先控制感染，再行动脉灌注化疗。如果感染较轻，可行支气管动脉灌注化疗，同时灌注抗生素常有较好的疗效。 2、一侧胸腔积液：应先抽出积液，注入胸腔内抗癌药物控制恶性积液的生长，常用的有DDP、ADM、VP-16等。必要时可注入硬化剂使壁层和脏层胸膜粘连闭塞胸膜腔。 3、大咯血：肺癌并发大咯血内科治疗常常无效，这时可采用支气管动脉造影证实出血部位后，注入明胶海绵或化疗药物微球进行栓塞，可有效地控制出血，挽救病人生命。 4、气管狭窄：肺癌纵隔淋巴结转移有时可压迫气管、主支气管造成严重狭窄，病人发生吸气性呼吸困难，气管内支架置入术可有效解除狭窄，缓解病人症状。 5、上腔静脉综合征：肺癌纵隔转移可压迫阻塞上腔静脉和无名静脉，导致上腔静脉综合征，给病人造成极大痛苦，危及病人生命，上腔静脉内置入支架可立即解除狭窄和梗阻。 七、疗效评价 多数学者认为无论单、双或多药联合动脉灌注化疗，小细胞未分化癌疗效最好，其次为鳞癌、腺癌。也有学者认为各种类型差别不大。一般多血管的肺癌疗效高于少血管型，单支供血动脉高于多支供血动脉；中心型肺癌疗效高于周围型。 支气管动脉灌注化疗近期效果显著，缓解率为51.5%~61.5%，有效率为68%~93.4%。但病人往往在停止治疗3~5个月后肿瘤复发长大。因此应积极并用其他治疗措施如灌注后外科切除、放射治疗、免疫治疗等，以提高远期治疗效果。 八、并发症：支气管动脉灌注化疗的并发症较少，除常见与导管操作、化疗药物毒有关并发症外，最严重者为脊髓损伤。 脊髓损伤可发生于支气管动脉造影、灌注化疗或栓塞止血之后，表现为术后数小时开始出现横断脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能减低或消失以及尿潴留等。其发生原因一般认为是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合，高浓度的造影剂或化疗药物经吻合流入脊髓动脉，造成脊髓损伤。这种情况特别见于支气管动脉与肋间动脉共干者，因为胸腰段脊髓动脉均起于肋间动脉与腰动脉。 因此灌注化疗药物前，应在造影片上仔细寻找有无脊髓动脉显影。当用带药微囊行化疗栓塞时，微囊最小直径一般控制在100μm以上，因为脊髓的中央动脉直径约在60~70μm，100μm以上微囊即使经吻合支由支气管动脉进入脊髓动脉，也不会栓塞脊髓中央动脉，否则会造成脊髓永久性损伤。使用非离子造影剂时浓度不能超过50%，用量不宜过大，有条件者尽量选用非离子造影剂，减少脊髓损伤的可能性。如果注射造影剂时病人后背明显疼痛，应立即停止注射，并使用肝素牛理盐水冲洗，防止血栓形成。抗癌药物应充分稀释，缓慢注射。插管灌注应轻柔迅速，减少对动脉的机械性损伤。 一旦发生发症，要积极处理，多数患者可在2~8周内部分或完全恢复。早期使用脱水剂，如甘露醇等，以减轻水肿。在完成灌注化疗后给地塞米松10~20mg，减轻局部炎症和神经损伤，同时应用血管扩张剂如烟酰胺、罂粟碱、低分子右旋糖酐和丹参等改善脊髓血液循环。  关爱介入医师 从关注龙口三益开始 |
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