|
患者男，28 岁，2023 年4 月1 日因“突发心慌4 h”入院。 入院诊断: 心律失常，阵发性室上性心动过速。 既往史: 既往多次类似发作史，否认冠心病病史，无遗传病病史，无特殊过敏史。 查体: 血压170 /100 mmHg( 患者无高血压病史，但是体形肥胖，体重90 kg，后续监测无高血压) ，脉搏223 次/min，神清，双肺未闻及明显干湿啰音; 心音有力，心率223 次/min，律齐、无杂音; 心、肺、腹部检查均未见明显异常。 门诊资料: 急诊心电图提示阵发性室上性心动过速，心率223 次/min。 予以药物复律，静脉推注普罗帕酮70 mg，20 min 后未复律，心室率约170 次/min; 再次静脉推注普罗帕酮70 mg 后约2 min，心电监护提示室性心动过速( 简称室速) ，心室率约190 次/min( 图1) ，随即出现意识丧失，立即抢救。
予150 J 非同步电复律( 由于情况紧急，监护仪提示室速，未连接除颤仪的心电极贴片) ，转为窦性心律后，仍间断有室速发作( 图2) ，心室率约140 次/min。
予胺碘酮150 mg 静脉推注，后以胺碘酮300 mg 静脉泵入8 h 维持，补钾，患者生命体征平稳，观察病情变化。 复律后完善相关检查，彩超心脏+左心功能+室壁运动分析: 主动脉瓣轻度关闭不全，左心室射血分数( LVEF) 56%( 心脏超声为复律后彩超，已排除器质性心脏疾病) 。 实验室检查: cTnI 0. 019 pg /mL，NT-proBNP 415 pg /mL( 考虑由极快心率造成) ，D-二聚体0. 969 mg /L，钾4. 3 mmol /L，予以护胃、改善循环及支持对症处理，观察病情变化。 4 月3 日患者胸闷症状较前好转，血压、血糖控制可，病情稳定，予以出院。嘱患者避免剧烈运动，定期监测血压、血糖，随诊，择期行射频消融术。 4 月15 日患者入院行射频消融术，查体: 血压120 /70 mmHg，脉搏70 次/min。患者诉胸闷症状缓解，无明显胸痛不适，一般情况可。
4 月16 日行心内电生理检查，证实为房室结折返性心动过速( 图3－4) ，诱发后不易终止，随即行心内电生理检查和经导管射频消融术，慢径路改良后反复于原条件下检验，未再诱发心动过速，消融成功。经反复心内电生理检查，未诱发室速。 术后予达肝素钠注射液5 000 单位，皮下注射，1次/d，以及阿司匹林肠溶片0. 1 g，口服，1 次/d，预防血栓形成，密切观察患者生命体征。 患者意识清醒、诉心慌症状较前好转，无胸闷、胸痛等不适。 4 月18 日该患者病情稳定出院( 因两次入院时间间隔较短，第2 次入院家属拒绝行心脏超声检查) 。 讨论 在静息状态下，由希氏束或其以上组织参与的( 除外房颤) 、引起心房率和( 或) 心室率＞100 次/min 的心动过速，称为室上性心动过速，包括窦性心动过速、局灶性房性心动过速、大折返性房性心动过速( 包括典型心房扑动、交界性心动过速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速) 。 临床常见的室上性心动过速类型为房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，约占90%。 室上性心动过速常用的药物为普罗帕酮、胺碘酮、三磷酸腺苷等; 根治方法首选射频消融，成功率高，且不良反应较少。 室速是指起源于希氏束分叉以下、连续出现3 次或3 次以上( 程序刺激诱发者连续6 次或6 次以上) 、频率＞100 次/min 的室性搏动。 室速发作的典型心电图特征是: 连续出现3 个或3 个以上宽大畸形的QＲS 波群，其后伴有继发性ST-T 改变。 室速是一种较为严重的心律失常，血流动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律，常用的抗心律失常药物为胺碘酮。
普罗帕酮为常见的ⅠC 类广谱抗心律失常药物，对各种快速性心律失常均有较好疗效，尤其是阵发性室上性心动过速，复律快，不良反应较少。 普罗帕酮的作用机制在于调节细胞膜对钠离子的通透性，能抑制心肌细胞和浦肯野纤维的快通道钠离子内流，减慢动作电位0 相去极化速度，降低传导速度，延长所有心肌组织的传导时间和不应期; 心电图表现为PＲ 间期延长及QT 间期延长，QＲS 波增宽。 普罗帕酮可提高心肌细胞阈电位，明显降低心肌细胞自律性，并降低其兴奋性，消除折返激动，有效抑制心动过速。 此外，该药还有轻度的β 受体阻断作用和钙通道阻滞作用。临床上普罗帕酮广泛用于室性和室上性心律失常的治疗，尤其对阵发性室上性心动过速的复律有效。 普罗帕酮的多重作用机制决定了其对多种快速性心律失常均有较好的疗效，但是在特定的情况下也可能成为导致心律失常的原因。由于普罗帕酮抑制钠通道作用强， 减慢信号传导，增加非均一性和不定向性传导阻滞，形成折返环，易引起折返就有导致心律失常的可能，因此可导致室速，进而引发心室颤动。 本文对1 例普罗帕酮导致的室速病例进行分析，为该药的临床安全应用提供参考，同时提醒医疗人员注意，由于药物作用的双重性，所有抗心律失常药物在使用时都可能有致心律失常作用。 患者入院时诊断为室上性心动过速，予普罗帕酮复律，静脉推注后出现室速，意识丧失，立即抢救，非同步电复律，静脉用胺碘酮; 复律后完善检查彩超心脏+左心功能+室壁运动分析，提示心脏无器情稳定出院。 两周后患者入院行心内电生理检查，证实为房室结折返性心动过速，行射频消融术，消融成功。经反复心内电生理检查，未诱发室速，证实该患者的室速为普罗帕酮导致的药源性室速。
为了预防和减少普罗帕酮相关不良反应，使用该药时应注意: ① 患者的个体差异( 老年人及潜在心脏疾病、心动过缓、心功能不全、肝肾功能损伤等患者) ; ② 用药剂量个体化，小剂量开始用药，静脉用药时缓慢推注; ③ 注意药物联用，普罗帕酮可使血清地高辛浓度升高，与华法林合用可使华法林血药浓度升高和凝血酶原时间延长，因此其与洋地黄类、华法林或其他抗心律失常药物合用时要同时减少两药用量，以免使不良反应发生率升高; ④ 用药时密切关注患者的血钾、血镁水平，适当补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，建议将血钾维持在变化等生命体征，定期复查心电图或动态心电图。 用药过程中出现明显的窦性心动过缓( 心率＜50 次/min) 、QT 间期延长≥25%、原病情加重或新发的心律失常时，应及时停药。 抗心律失常药物是把双刃剑。 任何抗心律失常药物都有可能导致心律失常，因此用药时需严格掌握适应证。 药物复律时静脉注射抗心律失常药物一定要缓慢推注，且全程都需加强对患者的心电监护，密切关注患者生命体征的变化，随时做好心肺复苏的准备，防止意外事件发生，保障患者的生命安全。 |
|
|
