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标题 原标题 一些医院拒收重症患者的原因及工作建议 作者 李卫明 昆明市医保局  希望加入医保政策大家庭的师友， 欢迎关注本公众号（“健康国策2050”）， 添加管理员微信：jkgc2024， 身份验证通过后即可免费进群， 群内将发布高清完整版思维导图、 高端学术活动等通知 正文 最近，当听到“多地推行DRG付费改革后，一些医院出现拒收复杂病人”的新闻上了热搜（DRG，是病组打包付费的一种主流形式，全称是：按疾病诊断相关分组付费——编者注），心中不禁莞尔：DRG是得罪了谁，怎么继“住院时间不得超过15天”后，再一次成了“背锅侠”！ 1983年美国联邦医疗保险（Medicare）启动DRG付费以来，目前这种支付方式已遍及全球，并被证明是一种实现医保患多方共赢的、比较科学合理的医保付费方式。我国自2016年北京、沈阳、昆明等地率先开展DRG付费试点以来，截止今年2月底，已有282个统筹地区开展了DRG付费，占统筹地区总数的71%。为什么从个别地方先行试点，到“三年行动计划”的前两年，一直没有出现开展DRG付费的医院拒收复杂病人的新闻，却在星星之火已然燎原的情况下突然出现了这种负面传闻，这背后的原因并不是某些媒体牵强附会的分析那样简单或武断，而是另有文章。 所谓“复杂病人”，通常指的是一些病情十分严重、治疗过程十分复杂且风险较高的患者。按照我们国家一直以来强调的“小病不出乡，大病不出县，疑难危重到三级医院”的行政管理要求，“拒收复杂病人”的医院，应该只是少数，在全国并不具有代表性，起码在众多二级以下公立医院和民营医院中是不存在这个问题的，在开展DRG付费三年以上的绝大部分医院中也是不存在这个问题的。因此，发生“拒收复杂病人”的医院，应该是近两年才开展DRG付费的三级医院。为什么这些大医院会出现拒收复杂病人的传闻，原因不外乎以下五点： 一、猛然刹车后的天然抗拒 2000年左右，全国各地相继建立覆盖全民的医保制度后，因“简单明了，便于管理与监督，能够有效调动医务人员工作积极性，提高医疗服务数量、质量与效益”，绝大多数统筹地区都选择了项目付费方式，将其作为调节基金保障绩效和使用效率的主要手段。 作为各种付费方式的基石和祖庭，按项目付费是医保部门始终绕不过去的一道坎，不管是后来选择了在今天看来更为先进、科学的其他付费方式——按病种付费、按床日付费，或是按DRG/DIP付费，都必须以按项目付费为基础，进行一番科学的统计、分析后才能确定优化和改进的方向。 但在实施过程中，由于医疗服务信息不对称，医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，导致医疗服务过度，如不合理检查、不合理治疗、不合理收费等，造成医疗费用逐年高涨，既给医疗保障基金的正常运行带来了安全风险，也让众多医院、广大医务人员成了项目付费最直接的受益者。特别是一些基金累计积余比较充裕的地区，由于对医院可能存在的骗保套保行为监管不够严格、不够硬气，导致一些医院、医生对各级各部门狠刹过度医疗行为的要求要么偏听偏信，要么置若罔闻，在控费的道路上只踩油门，不踩刹车。 2018年新一轮机构改革以来，全国大部分统筹地区DRG付费改革风起云涌，但也有一些地方，“天天喊狼来了却不见狼”，让一些医院和医务人员继续有恃无恐、肆无忌惮地搞小病大治、套餐式检查、滥用辅助性药品、向病人推销高值耗材/药品，甚至提供不必要的医疗服务，以赚取更多的回扣和收益。 刚开始之时，这些地区的医院还安排个放哨的人，看看有没有狼过来，时间久了，干脆连放哨的人都撤了。以至于狼来了后（即开展DRG/DIP付费后），突然发现以前可以为所欲为的一些过的、错的、不必要的、不适宜的医疗行为不能再放开手脚率性而为了，特别是由此导致的收入锐减，让许多医务人员的脑子一下就懵了。在被套上笼头之后，他们不扪心自问“从来如此，便对吗”，而是天然地把气撒到了医保部门头上，撒到了DRG头上。由俭入奢易，由奢入俭难。在DRG付费改革准备不充分、工作不细致、动员不深入的情况下，这些统筹地区的医务人员一定会找个机会发泄一下的愤恨和不满。 二、对DRG支付标准的误解 关于DRG每个病组的支付标准怎么来的，这方面知识的普及文章网上一大堆，于此就不再赘述。但需要强调的是：
三、不认真学习领会DRG结算办法 前文说过，按照医院行政管理部门的要求，我国对各个级别的医院在收治病种范围方面一直有“小病不出乡，大病不出县，疑难危重到三级医院”的明确规定和要求。为促进这个规定和要求的落地，医保部门在研究制定DRG结算办法时，主要考虑了三个方面的措施：
综上，在医保方面，医院收治复杂病人不仅没有政策障碍，还优惠多多。面对医保部门的细心考虑和大力支持，人们不禁要问：广大医务人员怎么还会拒收复杂病人呢？怎么还要“端起碗吃饭，放下碗骂娘”呢？ 四、医院控费的主体出现了错位和偏差 推行DRG付费后，医保支付方式由后付制调整为预付制，面对这种革命性的调整，医院的赢利模式也由鼓励诊疗一线的科室、医生多收病人、多做检查、多开处方、多提供医疗服务变为了“靠节省赚钱，靠节约创收”。但在这种赢利模式下，医院节省、节约的主体不单纯只是处于诊疗一线的科室和医务人员，而是全院的每一个科室、每一名工作人员的分内之职。 可以说，在DRG付费时代，控制医疗成本，不仅是所有诊疗科室和医护人员的事，更是全院的事，是全院上下的事，不仅涉及医疗行为，也涉及行政管理、后勤保障、系统建设等各个方面。赚钱，不能只靠医生、护士，还必须得靠所有的行政管理、后勤保障、党务工作等各个方面的人员。但现实是，现在开展DRG付费的大多数医院，对成本的管控，并没有从大处着手，从全局上考虑；没有坚持统筹协调、整体联动；没有充分调动方方面面的积极性，而是把全部的责任和担子都压到了医护人员身上。 作为医院的管理者，不仅要要求处于诊疗一线的每一个科室和医生牢固树立合理诊断、合理检查、合理收治、合理治疗、合理用药、合理服务的理念，全面推行临床路径管理，更重要的是要以成本为中心，将预算规划、成本管理、资源配置融为一体，找到质量、效率、成本之间的平衡点，加快构建完整的成本核算体系，切实打破部门建制，科学统筹各部门工作，充分利用院内各种医疗资源，不断降低运营成本，提升运营效率，努力实现优质低耗高效。在这方面，无论是公立医院还是民营医院，都还有很长的路要走。 五、医院绩效考核、 收入分配制度改革比较滞后 DRG付费时代开启后，要求医院着眼体现“优绩优酬、优质优酬”，将绩效考核的KPI重心从以收入为导向转向以医疗质量、医疗价值、医疗技术难度、病种风险程度、成本控制、患者满意度为导向，以促进医生主动提升学科能力并增强自主控费意识，促进医疗服务不断回归治病本质。但目前，医院普遍存在的问题却是没有积极引导医务人员向“医疗服务能力提升”要待遇。 必须强调的是，推行DRG付费后，医院须将绩效考核指标体系转向“有难度、有质量、有价值的优劳多得、优绩优酬”，通过加大对这些医疗服务项目的正向激励，加大病组、CMI值绩效设计，激励医护人员努力提高医疗服务能力和医疗服务难度。但现在许多大医院还没有将各个诊疗科室的CMI值、总RW值（服务总产出）、入组数（服务范围）、四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率6个方面的情况进行考核和排名，确定奖励层级，设立科室CMI进步奖，因此也就尚未把大家的精力和重心导向诊断结构、治疗结构、病种结构层次的提升。 更为严重的是，一些医院尚未将DRG的盈余奖励与医生绩效完全脱钩，导致临床一线医务人员极易在“考虑自我”的情况下不自觉地产生违规行为。 通过以上分析可以看出，一些统筹地区的医院出现“拒收复杂病人”的问题，只不过是医保支付方式改革大潮中一小朵浪花而已，更多的只是部分医护人员的一种情绪宣泄，是对DRG学习理解不够全面、深入、准确导致的问题，并不是DRG本身存在什么问题，制度设计没有问题，政策制定方面也没有什么大的问题。 下一步，无论是医保也好，还是医院、医生也好，笔者有以下建议：
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梁嘉琳 | 审稿 肖媛丹 | 排版 学术交流 |
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