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高某，女，63岁。初诊日期：2016年6月27日。 主诉：全身蚁行感5年，双膝以下发凉3年。 现病史：5年前，患者出现全身蚁行感，阵发性发作，一日发作数次，在头面、前臂及腹部为甚。3年前出现双膝以下发凉，为求中医治疗，就诊于我处。 刻下症：全身蚁行感，呈阵发性发作，一日发作数次，爬行方向从手腕到手肘，从小腹向上腹，有时难以忍受，左侧头跳痛，头怕热，头易汗出，全身怕风，双膝以下发凉，大便日1次，成形，夜尿2-3次。 查体：体形偏胖，舌暗红，有液线，苔薄黄，脉沉细。 方证辨证《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中说：“若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，不便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”笔者临床体会到桂枝加黄芪汤的方证为：如有物在皮中状（虫走感），恶风，头痛，多汗，黄汗。本案患者全身蚁行感，呈阵发性发作，一日发作数次，爬行方向从手腕到手肘，从小腹向上腹部，头怕热，头易汗出，全身怕风。符合桂枝加黄芪汤的方证，故辨为桂枝加黄芪汤证。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”笔者临床体会到当归四逆汤的方证为：手足发凉（膝、肘关节以下发凉），脉细涩。患者双膝以下发凉，符合当归四逆汤的方证，故辨为当归四逆汤证。 诊断与治疗诊断：皮肤感觉异常 桂枝加黄芪汤证 当归四逆汤证。 治疗：方用桂枝加黄芪汤合当归四逆汤。 桂 枝24g，白 芍24g，炙甘草18g，生 姜24g，大 枣24g，生黄芪18g，细 辛10g，通 草18g，当 归24g。 3剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。 随访：患者述“非常管用”，全身蚁行感服用3剂基本痊愈，仅口唇周围仍有轻度蚁行感，双膝以下发凉好转70%。 按语《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中说：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，不便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。桂枝加黄芪汤方 桂枝 芍药各三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两 上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升许，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。”观乎各家注解，皆以桂枝加黄芪汤所主，乃湿邪内蕴，阳气虚衰，气机不利之证，徐忠可在《金匮要略论注》中说：“假若身本重，湿也，汗出已辄轻，是表湿为汗所衰，但暂轻而不能终止其重，则内气愈虚，内虚则肌肉瞤动也。胸中痛，气不运也。又或元气上下不能贯串，则腰以上汗，下无汗。”魏荔彤在《金匮要略方论本义》中说：“况，黄汗家即有湿邪，身必重，汗出湿散，为之少轻，但正气日虚，盗汗日出，卫气失御，阳亡为汗，久久必身瞤动……且从腰以上汗出，下无汗者，湿邪在下，而阳虚气散于上也。”尤怡在《金匮要略心典》中说：“若汗出已身重辄轻者，是湿与汗俱出也。然湿虽出而阳亦伤，久必身瞤而胸中痛。若从腰以上汗出，下无汗者，是阳上通而不下通也，故腰髋驰痛，如有物在皮中状。”窃以为，此非独阳虚之证，原因有二：其一，本易汗出，汗出携湿，但汗久必伤津液，进而伤及营阴；其二，仲景述“久久必身瞤”以及“如有物在皮中状”等不仅限于表阳虚证，亦可见于营阴不足，肌肤不得濡养之证。笔者临床体会到桂枝加黄芪汤的方证为：如有物在皮中状（虫走感），恶风，头痛，多汗，黄汗。患者全身蚁行感，呈阵发性发作，一日发作数次，爬行方向从手腕到手肘，从小腹向上腹部，头怕热，头易汗出，全身怕风，证属营卫不和，正虚邪盛。投以桂枝汤调和营卫，加黄芪扶正祛邪。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤方 当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”成无己在《注解伤寒论》中说：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤，助阳生阴也。”认为当归四逆汤用治阴阳两虚之四逆；柯琴在《伤寒来苏集》中云：“此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附？”认为本方应为四逆汤加当归。但诸多医家不以为意，章虚谷在《伤寒论本旨》中说：“厥阴属木而挟相火……若过用大热，反助相火以焚也。”他直接指出：“其四逆虽同，而有寒热不同，岂必用姜附，方可名四逆汤乎？”他认为当归四逆汤所主，乃肝寒之逆，众医家较为认可。日本的和久田氏认为：“此方排心胸间之寒邪……冷者，自外来也，属于内之词也；寒者，自外来也，属于外之词也。”指出，当归四逆汤用于外寒所致厥逆，而四逆汤则用于内冷之逆。笔者临床体会到当归四逆汤的方证为：手足发凉（膝、肘关节以下发凉），脉细涩。本案患者双膝以下发凉，证属血虚寒厥证，故以桂枝助阳，当归、白芍养阴柔肝，配以细辛助温热之力，通草通利血脉，全方共奏养血散寒之效。 另外，笔者体会到四逆散、当归四逆汤、四逆汤三方均可用于四肢逆冷之证，若冷在指尖，不过腕踝，可与四逆散；若冷过腕踝，不过肘膝，则可与当归四逆汤；至于四逆汤，乃用于冷较甚，直过肘膝，或寒厥之危证。 方证总结桂枝加黄芪汤的方证为：如有物在皮中状（虫走感），恶风，头痛，多汗，黄汗。 当归四逆汤的方证为：手足发凉（膝、肘关节以下发凉），脉细涩。 |
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