【原】再现消化内镜“第四间隙”---内镜新通道！

新用户7620jeu5 2024-05-10 发布于广东

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Endo

事情是这样的，2024年4月复旦大学中山医院消化内镜中心主办的第七届海博刀大赛如期拉开帷幕，全国各地选出11名杰出的内镜高手在黄浦江畔论镜，大家各显神通。

其中，10号选手为我们展示了一例贲门失弛缓POEM术后复发合并食管Zenker憩室的内镜治疗病例，视频中尤为震撼的是食管隧道内清晰见到固有肌层到外膜之间的一条长通道，这是我们既往认为的“禁区”也是“盲区”，这让人眼前一亮的“第四间隙”，连评委都赞不绝口地说：“这个操作我也在边看边学习”。而“第四间隙”推广者周平红教授拿起话筒，娓娓道来，不仅生动表达了“第四间隙”的来源和现状，而且对未来的探索提出无限畅想，现场达到开赛以来的最高潮，作为见证者我也是心潮澎湃，非常激动！

后续来了。。。

没想到的是，这“第四间隙”没过几天居然出现在我的操作屏幕前！

患者为25岁女性，因反复吞咽困难，胸痛1个月入院。外院胃镜提示食管下段距门齿36-40cm前壁见一直径3.5cm光滑隆起，局部黏膜表面饱满，如下图：

超声内镜

超声胃镜见壁内来源的无-低回声占位，范围较大，位于食管左、前、右侧，其中左侧与主动脉相邻，内部未见血流信号，占位内部未见高回声区，占位边界清楚，且外侧壁回声稍高，后方未见衰减声影，但由于瘤体太大或局部压迫影响，层次较难准确判断，在动态图中按照外侧壁为界，倾向是固有肌层来源，病灶周围及贲门旁未见肿大淋巴结，如下图：

按照2018版中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识，消化道黏膜下肿瘤内镜和超声内镜判断的表现和特征如下表：

因此，如果本例为黏膜下层或壁外来源，那么首先考虑的诊断为囊肿；如果为黏膜肌层或固有肌层来源，文献报道常见的病理类型依次为平滑肌瘤、间质瘤、平滑肌肉瘤、施万细胞瘤，其中平滑肌瘤占比高达91.3%，间质瘤为7.6%。综合考虑，诊断排序依次为平滑肌瘤、囊肿、间质瘤、其他。

胸部增强CT

增强CT见到双侧胸腔少量积液，食管胸下段水平前方跨食管裂孔见类圆形低密度肿物，大小42✖39✖29mm，约平胸9-10锥体，边缘光整，与食管壁关系密切，局部食管受压、塌陷、变窄，平扫CT值37Hu，增强扫描未见强化，与临近肝脏贴紧但分界清楚，食管周围未见肿大淋巴结，肝脏平扫CT值47Hu。

初步诊断

根据现有检查结果，食管囊肿可能性较大，但是对食管囊肿的分类说法较多，根据阿克曼外科病理学，食管囊肿可分为三大类：

1、包涵囊肿：内衬鳞状或柱状上皮，有时为纤毛上皮。

2、潴留囊肿或黏液囊肿：来自囊性扩张的黏膜下腺体。

3、发育性囊肿：食管、支气管或胃来源。

参考《刘彤华诊断病理学》，以下内容帮助我们加深理解：

1、食管重复、憩室和囊肿：这三种情况被认为是同一先天性畸形的不同程度的表现。

2、食管重复畸形：是指不同长度的食管完全或部分重复，重复的食管可两端封闭，从而形成重复囊肿。重复囊肿可呈球形或管型，内壁被覆鳞状上皮、柱状上皮、立方上皮或纤毛上皮，囊壁含两层平滑肌，60%见于食管下1/3，10%~20%伴有全消化道重复。