支扩治疗药物怎么用？一例带你看支气管扩张症的诊疗思路

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这四大药物你清楚吗？

 

撰文 | Link

支气管扩张症（简称支扩）是由于气道防御功能受损引起结构性损伤的慢性气道炎症性疾病，临床表现以慢性咳嗽、大量咳痰、间断咯血为主^[1]，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管炎等病史。支扩的治疗以病因治疗延缓疾病进展和减少急性加重、改善症状、维持或改善肺功能为主要目的，下文我们将由一病例展开，详细聊聊支扩患者的诊断与治疗。

病例导入^[2]

患者，女性，78岁，退休工人，因“反复咯血30余年，咳痰20年，气急5年，再发咯血1天”于急诊就诊。

患者于30余年前无明显诱因下出现咯血，曾在院外止血治疗好转后出院，但其后反复于劳累或受凉后出现咯血，多次住院治疗后好转。20年前患者开始出现咳嗽、咳痰，痰为黄绿色脓痰，经抗感染等对症治疗后可有所好转，后仍于受凉或抵抗力下降时出现，多次住院治疗后好转。5年前无明显诱因出现胸闷气急，稍活动后出现，休息后可缓解，多次医院就诊。1天前洗澡后出现咯血4口，共约40ml，鲜红色血液，无血凝块，无胸闷气促，无畏寒、发热及胸痛，来我院急诊。

患者查体：脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压148/64mmHg，体温37.5℃，神志清，精神可，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，触觉语颤无减弱，两肺呼吸音偏低，两肺可闻明显双时相湿性啰音，未闻哮鸣音；心律齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，未触及压痛反跳痛。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数9.1×10⁹/L、血红蛋白96g/L、中性粒细胞绝对值7.70×10⁹/L、中性粒细胞百分比84.6%，C-反应蛋白21.5mg/L，红细胞沉降率50mm/h。痰涂片及结核菌涂片均未找到细菌及结核菌。血气分析：pH 7.436，PaCO₂ 38.0mmHg，PaO₂ 89.4mmHg。胸部HRCT见图1。

图1 患者胸部CT表现（CT 是评估支气管扩张的标准方式之一[3]）

支扩诊断流程

图2 支气管扩张症诊断流程图[4]

支扩高危人群

（1）长期（超过8周）咳嗽、咳痰（特别是脓痰）、痰血，或者以反复咯血为唯一症状，尤其是存在相关危险因素的人群；

（2）慢阻肺频繁急性加重（>2次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳且既往痰培养铜绿假单胞菌（PA）阳性的患者；

（3）慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者；

（4）既往人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗史，出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者。

自测：依据支气管扩展诊断流程图，上述患者如何确认诊断？

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四大药物治疗^[3]

根据《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识（2021版）》[5]（下简称共识），可依据支扩患者疾病进展，将支扩患者的治疗分为稳定期治疗、急性加重期治疗和并发症治疗。支扩患者稳定期治疗包括气道廓清治疗、祛痰治疗、长期抗菌治疗、病原体清除治疗、手术治疗、其他治疗（支气管舒张剂、疫苗接种、抗炎治疗）；急性加重期治疗抗菌治疗是关键；并发症治疗包括咯血、慢性呼吸衰竭、肺动脉高压治疗。下面针对支扩治疗常用四大药物：抗菌药物、祛痰药物、支气管舒张药物和止血药物进行详细说明。

▎一、抗菌药物

┃ 1、急性感染发作

尽可能根据痰培养和药敏试验结果选择合理的抗生素治疗。如果痰培养出现致病菌的生长，可根据药物敏感实验选择相应的抗生素静脉给药进行治疗。对痰培养未发现致病菌的生长者，可考虑联合使用抗生素作为经验治疗。

经验性抗菌治疗应参考既往的痰培养结果；既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者PA分离率最高，应常规覆盖，选择具有抗PA活性的药物。抗感染药物治疗的疗程为14天，轻度患者可适度缩短疗程。

┃ 2、 长期抗菌药物治疗

对于每年急性加重>3次的支扩患者，共识推荐接受长期（>3个月）口服小剂量大环内酯类抗菌药物治疗。阿奇霉素建议起始剂量为250 mg（3次/周至1次/d），然后根据临床疗效和不良事件调整或停药。红霉素一般按照250 mg（1次/d）的剂量维持。

对于有急性加重高危因素（如免疫缺陷）的支扩患者，长期使用抗菌药物的指征可适当放宽。对于采取了最佳的基础治疗和针对性的病因治疗后仍有急性加重者，或者急性加重对于患者的健康影响较大时，尽管急性加重<3次/年，也建议给予大环内酯类药物治疗。

┃ 3、 病原体清除治疗

对于首次分离出PA且病情进展的支扩患者，建议行病原体清除治疗，推荐应用环丙沙星500mg（2次/d）口服2周的治疗；二线治疗选用氨基糖苷类联合具有抗假单胞活性的B-内酰胺类药物静脉给药2周的治疗，继以3个月的吸入妥布霉素或多黏菌素等抗菌药物。我国一项多中心针对PA感染支扩患者的妥布霉素雾化吸入试验证实，雾化吸入妥布霉素可显著降低PA负荷，并改善患者生活质量[6]。非首次分离PA的患者，不主张病原体清除治疗。

2023年7月召开的世界支扩大会（World Bronchiectasis Conference，WBC）上提出应限制支扩轻度急性发作时的静脉抗生素使用，鼓励在全身治疗中使用吸入抗生素以提高细菌清除率[7]。

该病例无明显PA的高危因素，给予哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q8h，静滴抗感染治疗。

▎二、祛痰药物

该药能够减低分泌物的黏稠性，使之易于清除，同时还可增加呼吸道浆液的分泌，在黏膜层起到减少刺激的作用。共识推荐，对于排痰困难、生活质量差以及体位引流等效果不佳的支扩患者，可尝试长期使用（>3个月）一种祛痰药物。祛痰药物根据不同药物作用机制分为高渗制剂、粘液溶解剂、黏液动力剂、黏液调节剂。以下例举两类常见药物。

┃ 1、 乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸具有较强的黏痰溶解作用，适用于大量痰液阻塞气道引起的呼吸困难，如急性和慢性支气管炎、支扩、肺结核、肺炎等疾病。

 

吸入用乙酰半胱氨酸溶液，用法：超声或喷射雾化吸入，每次3ml，每日1～2次。

┃ 2、盐酸溴己新

盐酸溴己新作用于支气管腺体，裂解痰中的黏多糖纤维，使痰液黏度降低，主要用于慢性支气管炎、哮喘、支扩等有痰不易咳出者。

 

用法：口服：成人：每次8～16mg；儿童：每次4～8mg，每日3次。肌内注射，每次4～8mg，每日2次。也可雾化吸入给药。

▎三、支气管舒张药

对于肺功能有阻塞性通气功能障碍的支扩患者，共识推荐吸入支气管舒张剂，判断疗效决定是否长期用药。

┃ 1、 β2受体激动剂

短效制剂包括特布他林、沙丁胺醇等，吸入后起效快，维持时间短，仅4～6小时。长效制剂包括沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、福莫特罗等，作用时间达12～24小时。β2受体激动剂可采用定量雾化吸入、干粉吸入、口服或静脉注射，目前多用吸入法。

┃ 2、磷酸二酯酶抑制剂

松弛支气管平滑肌并有轻度的抗炎作用。常用的药物有氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱等，长效制剂可控制夜间症状。

┃ 3、抗胆碱能药

降低迷走神经的兴奋性，常见的有异丙托溴铵以及长效制剂噻托溴铵等。与β₂受体激动剂联用时，支气管舒张作用增强并持久。

┃ 4、 抗炎药

糖皮质激素如倍氯米松、布地奈德和非糖皮质激素如色苷酸钠。支扩患者不提倡常规使用糖皮质激素治疗，若病情严重并且其他平喘药物无效时，可雾化吸入治疗。

┃ 5、其他药物

如孟鲁司特、扎鲁司特，能抑制白三烯诱发的支气管痉挛。

▎四、止血药物

咯血是支扩最常见的并发症，如果咯血量在24h内少于10ml，可使用适当的口服抗菌药物及止血药物治疗。大咯血时药物治疗首选垂体后叶素，在垂体后叶素禁忌或无效时，可使用酚妥拉明。除了上述两种药物外，常联合使用其他止血药物，如血凝酶、卡络磺钠、巴曲酶、蝮蛇凝血酶、肾上腺色腙片、氨甲环酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸。

大咯血

一次咯血量超过100ml或24h咯血量超过500ml为大咯血。大咯血是支扩致命的并发症，严重时可导致窒息。

┃ 1、垂体后叶素

直接作用于血管平滑肌，使毛细血管、小动脉和小静脉收缩。垂体后叶素止血效果较好，但容易引起或加重内脏缺血，因此冠心病、心力衰竭、孕妇及高血压患者慎用。

用法：一般应用：肌内注射，每次5～10U。在大咯血时，可用5～10U。加入5%～25%葡萄糖液40～50ml稀释后缓慢静脉注射，5～20分钟注射完，必要时10～30U加入10%葡萄糖液500ml缓慢静滴维持。

┃ 2、酚妥拉明

通过扩张肺血管，降低肺动脉压，同时体循环血管阻力下降，回心血流量减少，肺内血流重新分布到四肢及内脏循环中，导致肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血的目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、动脉硬化、心力衰竭、肺源性心脏病、妊娠等患者尤为适用。

用法：10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml静滴，每日1次，连用7天。

┃ 3、氨甲苯酸

具有抗纤维蛋白溶解作用，适用于纤维蛋白溶解过程亢进所导致的出血，如肺、肝、消化道、甲状腺等手术的异常出血，肺结核咯血或痰中带血、血尿、前列腺肥大出血等。

用法：静脉注射，每次0.1～0.3g，用5%葡萄糖液或0.9%生理盐水10～20ml稀释后缓慢注射，每日最大用量不超过0.6g，儿童每次0.1g。口服：0.25～0.5g，每日3次，每日最大用量不超过2g。

该患者该患者入院后评估咯血减少，无大咯血，予床边备吸引器，绝对卧床休息，心理安慰，垂体后叶素止血治疗，未见明显高血压、腹痛、腹泻等副作用。

参考文献

[1]Koser U , Hill A . What′s new in the management of adult bronchiectasis?[J]. F1000Res,2017,6：527.

[2]王辰，高占成.内科学·呼吸与危重症医学分册（第2版）.[M]人民卫生出版社.2022.

[3]张黎莎，王佳怡，徐金富. 支气管扩张症研究年度进展2023. 中华结核和呼吸杂志，2024，47(02):152-156.

[4]刘春涛，梁宗安，易群等.呼吸内科常见病用药（第2版）.[M]人民卫生出版社.2016.

[5]支气管扩张症专家共识撰写协作组，中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2021，44(04):311-321. 

[6]Guan WJ, Xu JF,Luo H, et al. A doubleblind randomized placebocontrolled phase 3 trial of tobramycin inhalation solution in adults with bronchiectasis with pseudomonas aeruginosa infection[J]. Chest， 2023，163（1）：64-76.

[7]Medicine TLR. New developments in bronchiectasis[J]. Lancet Respir Med， 2023， 11（9）：755.

责任编辑：Lin

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