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麻黄是辛温解表药，认为其“发汗之力过强”，多用于无汗、恶寒之伤寒表实证。《本草通玄》云：“麻黄轻可去实，为发表第一药，惟当冬令在表真有寒邪者，始为相宜。虽发热恶寒，苟不头疼、身痛、拘急、脉不浮紧者，不可用也。”后世在麻黄之用上，顾虑甚多，将其视为“发汗猛于虎”者不在少数，囿于“有汗不可用麻黄”之争而不能自已。 不敢妄测历代医家之意，不敢忘评今人麻黄之用，现仅从《伤寒杂病论》原文探讨使用麻黄是否基于“有汗无汗”。 首先是麻黄汤。《伤寒论》第35条曰：“太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”条文中明确提到“无汗”，麻黄用了3两。“煮取二升半，温服八合”，每次服用约三分之一的量（约1两麻黄）。 其次是大青龙汤。《伤寒论》第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”条文中明确提到“不汗出”可用，而“汗出”则不可用。麻黄用了6两。“煮取三升，温服一升”，相当于每次服用2两麻黄。 以上是“无汗用麻黄”的两条典型条文和方剂。那是不是仲景认为只有无汗才用麻黄呢？不尽然。 继续看《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。”此条文明确提出了“汗出”。麻黄用了4两，“煮取二升，温服一升”，也是相当于每次服用2两麻黄。 类似的，《金匮要略》越婢汤云：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”此条文也明确提出了“汗出”。麻黄用了6两，“煮取三升，分温三服”，也是每次服用2两麻黄。
相较于麻黄汤和大青龙汤，而麻杏石甘汤和越婢汤都是在“汗出”情形下用的麻黄。那这里用麻黄是为了发汗吗？显然不是。因为麻杏石甘汤原文提到“发汗后，不可更行桂枝汤”，桂枝汤为发汗轻剂。发汗轻剂之桂枝汤都不可再用了，说明汗出过多，需要止汗，不可能再用麻黄取其汗了。越婢汤在“续自汗出”即汗出不止的情况下，从临床出发，也需要“止汗”。在需要“止汗”情形下，依然用“发汗猛药”麻黄，能达到“止汗”的目的吗？岂不是与治疗目的背道而驰吗？ 再仔细查看麻杏石甘汤和越婢汤的药物组成发现，两个方子都用了“半斤石膏”，即石膏8两。《本经》记载石膏“味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦……”通常认为，石膏配伍麻黄，即能起到“止汗”作用。不过，大青龙汤也用了石膏，而大青龙汤是用来发汗的。看来，麻黄配伍石膏，是“发汗”还是“止汗”，并不确定。 还是从原文入手细细斟酌一下，原来奥秘在于石膏用量上。大青龙汤虽用了石膏，但用量小“如鸡子大”。据专家学者考证，“如鸡子大”的石膏在30-50g，即3两左右，而麻黄用了6两，大概是石膏的2倍，即2:1。观麻杏石甘汤和越婢汤中麻黄与石膏的比例分别为1:2、3:4。从上述分析可以看出，当麻黄用量大于石膏时，发挥“发汗”之功；当麻黄用量小于石膏时，起“止汗”之效。是不是麻黄与石膏的配伍比例决定了是“发汗”还是“止汗”？答案是肯定的。 再从头梳理一下，又有新的发现。凡是欲用麻黄“发汗”的，不管有没有配伍石膏，在其煎服法中均记载了覆汗法，如麻黄汤“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”，大青龙汤“取微似汗”，葛根汤“覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌”，小青龙汤“须臾啜热稀粥一升，助药力，取微汗”。反观欲用麻黄“止汗”的，除了配伍大于麻黄用量的石膏之外，在其煎服法中均未提及覆汗法。这不是偶然，而是必然。 单方如此，仲景用的麻黄复方亦如此。查阅《伤寒论》第23、25、27条亦能探知一二。第23条曰“以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，身痒是因为汗不得出，用麻黄显然是为了“发汗”，煎服法中提到了覆汗法“将息如上法”。第25条曰“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”，这里用麻黄也是为了“发汗”，一如既往的在煎服法中提到了要用覆汗法——“将息如前法”。 而第27条曰“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”，明确提出了“不可发汗”，然而赫然用了麻黄。但至此已不感意外，想必方中用了大于麻黄用量的石膏，而且不会用覆汗法。果然，麻黄用了18铢，石膏用了24铢；果然，没有覆汗法。 如上所述，“有汗”、“无汗”不构成使用麻黄的羁绊，通过与不同剂量的石膏配伍，配合是否覆汗法，麻黄既可发挥“发汗”之功，又可施展“止汗”之效。盖是神奇也。至此，执于“有汗不可用麻黄”之争已无任何意义。 （本分享用于专业探讨与交流，请勿自行照方抓药） *以上内容摘自《经方临床实战录》（吴鸿主编）
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