国医大师张志远临床经验（十二）

《金匮要略》水气病所列证候，风水面部浮肿，目窠如卧蚕，手足按之呈凹状，水在体表，四肢“聂聂动”。调治以腰分界，上者发汗，下则利小便。汗出、低热、恶风，投越婢汤；开通尿路，从下焦泻水，用防己茯苓汤、五苓散。临床区别，若急性肾炎，常给越婢汤；心力衰竭，则用五苓散，壮阳加炮附子；肝硬化腹水，肚大脐凸，病情较轻开五苓散，严重的投《伤寒论》牡蛎泽泻散，甚者十枣汤。这是医圣传人信手拈来之肘后方，虽然简单，确有效果。

《伤寒论》少阳病投小柴胡汤，都以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为依据，或渴、或腹中痛，不在此列。因续文尚有伤寒、中风，出现柴胡汤对象，“但见一证便是，不必悉具”，引起无休争鸣，认为从中抽出一个就能应用。此说欠妥，嘿嘿不欲饮食，内、妇、儿科均可发生，非少阳独有，不属小柴胡汤主攻方向，观点很难成立。恽铁樵前辈在上海讲学，力辩要以“往来寒热”为正鹄，比较公允，切合临床实际。家父补充：“心烦喜呕”亦不属于小柴胡汤专利，只有“往来寒热、胸胁苦满”才够得上攻打目标，离开二证，则等于没有抬望眼的出征。

阴极似阳或阴盛格阳，乃物极必反。表露身热、面色发红、欲坐泥水中、却加穿衣服者，比较少见；然腹痛、下利清谷、蜷卧、脉微、手足厥冷，呈现严重阴寒、命门火衰、阳气虚脱，却能发生。常伴有精神萎靡，体温、血压下降，心力衰竭，纳食溃败，生命转为危笃状态。扶困救急，师法《伤寒论》投白通汤、通脉四逆汤，而在用量上各家主张不同。老朽经验：助阳开路应君生附子，侧重温里驱寒须加大干姜用量，要超过白通汤两倍；白通汤葱白四茎，宣通弱阳，因无甘草补中益气，缺乏辅力作用。当此之际，应二方结合，将附子翻番，才可发挥巨任，否则易于功亏一篑。

癔病呈阵发性精神、行为改变，发生异常现象，使人狐疑，困惑难解，归咎于魔鬼作怪，迷信思想升级，跑到佛、道寺观求助，送走妖邪。《金匮要略》调理脏躁的甘麦大枣汤可派上用场。经验证明，如大量、多服，能获难以思议之效。

《伤寒论》风湿证，投桂枝附子汤，方后注语，开附子三枚。量多，超过大热回阳的通脉四逆汤大附子一枚，有欠稳妥。大便硬，桂枝利尿，恐加重病情，加白术四两，不言而喻，白术能通肠降结，是大量白术排便的依据；反之“大便不硬、小便不利”，则保留桂枝，又是桂枝走膀胱、蒸动气化的首见滥觞。虽然白术有洁净府功能，知者不多，量小不易发现，达到60克，肠道蠕动，促屎下行。桂枝除活血、启腠理，列为辛温解肌之药，在五苓散内未有提及与茯苓、泽泻、猪苓同样利水，《大论》中也是按着体表发烧而用；实际下通膀胱排尿，乃俗称“水得气化、就可出矣”。桂枝投量不必太多，15克即会水到渠成。老朽经验：调治湿邪，白术、桂枝二药联袂，畅利二阴，大、小便齐下，最收捷益。

杏仁宣散、通利肺气，属药、食两用品，能平喘、止嗽、滑润肠道，促使大便下行。要取苦者，以传统方法制，去皮尖。麻黄汤应用杏仁，不专为施治喘、嗽，而是辅助麻黄开提肺气，外达皮毛，强化解肌发汗，故该汤没有涉及咳嗽症状。