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脚踏实地，仰望星空，为中医之崛起而努力 医案 心得 活动 其他 Z某 男 61岁  1 一诊 2023-05-07 主诉：外伤后步履不稳、言语蹇涩1年半，加重3月。 现病史：患者1年半前于平地摔倒致头部外伤，当时未予重视，未予特殊处理，后逐渐出现双侧肢体乏力，步履不稳，言语蹇涩，3月前无明显诱因上述症状加重，患者前往当地医院完善颅脑MRI，提示：1.右侧小脑半球及右侧基底核区软化灶并含铁血黄素沉着；2.脑白质病变；3.脑动脉TOF-MRA未见明显异常。今患者为求中医治疗，遂于我处就诊。 现在症：双侧肢体乏力，步履不稳，言语蹇涩，无口中流涎，头晕，抬头则尤甚，记忆力下降明显，面色黧黑，形寒畏冷。二便正常。 舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细。 相关检查：头部MRI（湖南省华容县人民医院 2023-02-14）：1.右侧小脑半球及右侧基底核区软化灶并含铁血黄素沉着。2.脑白质病变。3.脑动脉TOF-MRA未见明显异常。 处理： 1.地黄饮子X14剂（单位：克）  服法：水煎服，每日1剂，早晚温服 2.不适随诊 2 二诊 2023-06-04 病史同前。 现在症：服上方后，双侧肢体乏力明显好转，抬头未再出现头晕，吐词转清晰，形寒畏冷减轻。 舌脉：舌淡暗红，苔薄白，脉细。 处理： 1.地黄饮子合桂枝茯苓丸X1剂（水丸，单位：克）  服法：日三服，每次服5克，温水送下 2.补阳还五汤X14剂（单位：克）  服法：水煎服，每日1剂，早晚温服 3 三诊 2023-08-27 病史同前 现在症：服上方后步履已平稳，双侧肢体乏力基本消除，言语蹇涩较前好转，视物不能侧视，侧视即发头晕。二便正常。 舌脉：舌质紫暗，苔薄白，脉细。 处理： 1.地黄饮子X1剂（水丸，单位：克）  服法：日三服，每次服5克，温水送下 2.补阳还五汤X14剂（单位：克）  服法：水煎服，每日1剂，早晚温服  按 语 Anyu 此案患者因头部外伤后遗症前来就诊，患者双侧肢体乏力，步履不稳，言语蹇涩，此乃下元亏虚，痰浊阻窍之“喑啡”，《内经》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实。” 下虚即肾精亏虚，上实指浊阴上逆。肾精有化气化阴之功，精不化气则阳气不足，精不化阴则肾阴亦亏。肾阳衰惫，阳不化气，津停成痰。阳气亏于下，浊阴逆于上，痰浊阻于咽喉，筋膜拘急不利，故见言语蹇涩，甚者语声不出而成“喑”。肾精不足，髓海失充，痰浊阻于脑窍，故见记忆力明显下降、头晕；神筋传导不利，则见肢体乏力，步履不稳，甚则足废不用而成“啡”。面色黧黑，形寒畏冷，亦肾阳衰惫之象，舌淡脉细皆为虚象。故首诊予以地黄饮子补肾填精，化痰开窍。 二诊时患者肢体乏力明显好转，抬头未再出现头晕，言语转清楚，形寒畏冷减轻。查其舌淡暗，考虑外伤留瘀，予补阳还五汤益气活血；并以地黄饮子合桂枝茯苓丸补肾填精，化痰开窍，活血化瘀，作丸剂缓图。 三诊患者步履已平稳，肢体麻木、乏力均除，言语蹇涩较前好转，讲话费力感已除，唯有言语吐词欠利，侧视时头晕。“宜将剩勇追穷寇”，继以补阳还五汤，加菖蒲、桔梗化痰，郁金行气活血，即取菖蒲郁金汤之意，以助醒脑开窍；地黄饮子合入孔圣枕中丹补肾宁心，化痰开窍。 本案将宏观辨证与微观辨证相结合。宏观辨证，首诊观其证属虚，观其象属喑啡，故直接处方地黄饮子，二诊就诊即有显效，如此简便、有效，方为中医诊疗本来面目。二诊观其舌暗，结合外伤病史，则可直断为瘀血，处方补阳还五汤，看似平平无奇，但却严密异常，如微入细，一者，中医诊疗必然两条及以上指证方可确定病机方向，绝非率尔操觚；二者，有形之精血难补，无形之气化易调，故取补阳还五汤，汤者荡也，调气化而取其速，地黄饮子合桂枝茯苓丸，丸者缓也，补精血而取其缓；三者，肾精亏虚日久，必而累及八脉，故取龟鹿二胶。方案既定，长期治疗，守方守法即可，无非随症根据气血津液经盈虚通滞，化裁加减而已。 接诊医生|尹周安 医案整理|宋鑫宇啊图文排版|万思敏 医案审核|吴英臣 医案编辑|宋鑫宇啊图文编辑|刘一倩 责任编辑|杨一雪 |
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