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陈忠，胡忠洲 首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科，北京 100029 通信作者：陈忠教授 陈忠, 胡忠洲. 颈动脉及椎动脉狭窄的诊疗现状及对策[J/CD]. 中国血管外科杂志(版电子), 2024, 16(1): 1-7. DOI: 10.3969/j.issn.1674-7429.2024.01.001. 原文下载：颈动脉及椎动脉狭窄的诊疗现状及对策.pdf 近30年来，全球脑卒中新发病例数增加了70%，是全球第二大死亡原因[1]。《中国脑卒中防治报告2020》指出，我国40岁及以上人群现患和曾患卒中人数约1704万例，卒中现患人数高居世界首位，已成为我国成人致死、致残的首位病因[2]。研究表明，20%脑卒中的发生与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄相关[3]。同时，约20%缺血性脑卒中的发生与椎基底动脉狭窄相关[4]。目前对于颈动脉狭窄的治疗理念及手段受到广泛关注且基本成熟，但对椎动脉狭窄的关注相对较少。因此，及时科学规范地治疗颈动脉狭窄及椎动脉狭窄对于预防脑卒中的发生十分重要。本文将结合最新的相关研究及指南，对颈动脉及椎动脉狭窄的诊疗现状及对策做出介绍和总结。 合理规范的药物治疗不仅能延缓颈动脉及椎动脉狭窄的进展，降低卒中的发生率，还可在一定程度上降低腔内及开放手术治疗的再狭窄率以及其他相关并发症的发生率。2023年欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）动脉硬化性颈动脉及椎动脉疾病诊疗指南建议药物治疗方案主要为控制危险因素、抗血小板治疗和降脂治疗。控制血压与血糖、降低血脂水平和戒烟对于预防脑卒中至关重要[4]。阿司匹林是治疗无症状患者的一线抗血小板药物，氯吡格雷用于不能耐受或对阿司匹林过敏的患者。对于症状性患者，ESVS指南推荐短期阿司匹林加氯吡格雷治疗21d，之后进行单药治疗，或长期阿司匹林加双嘧达莫缓释片治疗[4]。ACST-1试验证明服用他汀类药物能明显降低颈动脉狭窄患者10年内的卒中及死亡风险[5]。2021年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作指南推荐对于颈动脉狭窄患者，应维持总胆固醇约3.5mmol/L，低密度脂蛋白约1.8mmol/L，或其水平比基线下降50%[6]。然而，为达到既定目标而增加他汀类药物剂量，可能会增加转氨酶升高及肌病的风险。新型降脂药物前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂使快速降低血脂成为可能[7]。ESVS指南推荐若患者不耐受他汀类药物或血脂水平不达标，无论是否使用依折麦布，均应考虑使用PCSK9抑制剂降脂治疗[4]。 目前血运重建颈动脉的方法主要包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）、颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）以及近年来出现的经颈动脉血运重建术（transcarotid artery revascularization，TCAR）。对于治疗方法的选择不仅应考虑到临床医生自身对各种治疗手段的熟练程度，更应该结合患者的具体情况。ESVS指南及2022年美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）颅外段脑血管疾病诊疗指南均推荐对于无症状重度颈动脉狭窄患者，预期围手术期30d卒中/死亡率约3%，且预期寿命大于5年，或颈动脉狭窄大于50%的症状性患者，且预期围手术期30d卒中/死亡率约6%时，建议行颈动脉狭窄血运重建[4,8]。 CEA在1954年由EASTCOTT等首次报道，而后由DEBAKEY改进并完善，形成了标准的CEA术式并沿用至今。20世纪80年代初，汪忠镐院士完成了我国首例CEA，开创了我国血管外科在颈动脉狭窄性疾病手术治疗的先河。NASCET实验结果发表后，CEA已成为传统治疗症状性颈动脉重度狭窄的“金标准”。按照NASCET法测量标准，对于颈动脉狭窄跃70%的无症状颈动脉狭窄患者，VACS、ACAS及ACST-1试验均证明CEA和单纯药物治疗相比能明显降低脑卒中的发生率[5]。而对于颈动脉狭窄跃50%的症状性颈动脉狭窄患者，NASCET、ECST及SVACS试验均证明CEA与单纯药物治疗相比能明显降低脑卒中的发生率。在我国，对于颈动脉狭窄的重视程度和欧美发达国家相比略有不足，开展各项手术的时间滞后10~20年。近期随着国家脑卒中防治筛查工程的开展，我国颈动脉狭窄性疾病的筛查诊出率得到极大的提高，颈动脉狭窄的治疗率也随之增加，特别是在CEA的培训、规范及推广上取得了比较突出的成绩。近年来，我国CEA呈现跨越式发展趋势，高级卒中中心实施CEA的数量由2017年的3768例增至2019年的6600例[2]。 CAS在多项高级别的临床试验中都被证明具有不劣于CEA的安全性和有效性。尽管如此，ESVS指南与SVS指南均将CAS作为不适宜行CEA患者的替代方案，而不是首选方案[4,8]。欧美发达国家患者行CEA与CAS的比例基本持平，但我国则处于相对失衡状态。我国高级卒中中心在2019年实施CAS达18649例，为CEA数量的3倍[2]。造成此现象的原因可能为CAS简单微创、便于操作，学习曲线较短，同时也可能和CAS的经济利润较大有关。 TCAR是颈动脉狭窄患者的一种新型微创手术治疗选择。此技术在锁骨上切一小口，切口在颈动脉狭窄位置和大部分颅神经下方，显露颈动脉后使用经颈动脉装置穿刺并置管进入颈动脉，然后穿刺股静脉并置入管鞘，在体外把两处穿刺管道连接起来，然后夹闭狭窄颈动脉近心端。由于颈动脉反向血流高压而股静脉低压，导致血液从颈动脉远心端流出体外，通过体外血栓滤网进入股静脉，在体外建立临时的血液反流系统，使血液在操作目标颈动脉内从脑部向心脏方向流动（与自然状态的血流方向刚好相反），建立ENROUTE神经保护系统。在体外的血流系统有滤网，手术操作过程中脱落的栓子或血管内壁病灶可通过滤网过滤出来，防止进入大脑或其他组织器官。TCAR于2015年得到美国食品药品监督管理局认证，与传统的CEA相比切口更小，而与CAS相比具有更低的卒中及死亡风险[9]。TCAR与CEA的相关结果相似，但颅神经损伤较少[10]。尽管如此，此技术的实施需要满足以下解剖条件：颈总动脉的工作长度≥5cm、直径≥6mm，且穿刺部位无严重病变；颈内动脉直径≥4mm，且≤9mm。目前TCAR已在我国得到批准，未来有望大规模使用。 CEA术式包括以颈动脉纵行切开去除斑块的传统颈动脉内膜剥脱术（classical carotid endarterectomy，cCEA）和颈动脉横行切断去除斑块的翻转式颈动脉内膜剥脱术（eversion carotid endarterectomy，eCEA）。与cCEA相比，eCEA能保留颈动脉分叉的原始构型，且不需要补片，可减少术后移植物感染风险，并缩短手术时间，对于严重迂曲的颈内动脉，可通过改变吻合口角度及长度来消除迂曲。但eCEA也存在无法使用转流管、处理远端颈内动脉病变困难等缺点。对于cCEA，常规使用补片与直接缝合颈动脉相比，能显著降低术后再狭窄率及脑卒中发生率[11,12]，但增加了手术时间、感染风险和相关费用。 目前使用的补片材料主要为聚四氟乙烯、涤纶、牛心包以及自体静脉。一项荟萃分析结果显示，不使用补片与使用涤纶补片的cCEA具有较高的再狭窄率，其次为使用聚四氟乙烯和牛心包的cCEA，而eCEA的再狭窄率最低[13]。另一项纳入20项研究的荟萃分析证实，采用补片的cCEA与eCEA的30d死亡率以及脑卒中发生率没有差异[14]。ESVS指南和SVS指南推荐对于cCEA应常规使用补片；术式方面应优先选择eCEA或使用补片的cCEA，而对于具体选择哪种术式，应由手术医生决定[4,8]。由于我国大部分患者的颈内动脉较短、病变累及范围较长，因此主要以cCEA为主。本中心通过观察发现补片可显著减低再狭窄的发生率，因此常规应用补片以提高患者的远期通畅率。 COOLEY等[15]在1956年首次报道CEA术中转流技术，但转流管的使用一直是相当大的争议话题，大多数外科医生倾向于基于术中监测结果常规使用或选择性使用。一项纳入5683例CEA患者的研究结果表明，常规使用转流管与未使用转流管相比并未降低围手术期卒中的发生率[16]。另一项研究表明，常规使用转流管反而增加术后30d的卒中发生率及死亡率[17]。常规使用转流管的患者中有80%~85%是非必要的[18]，而放置转流管也增加了正常内膜损伤、夹层形成、斑块碎片脱落、血栓形成等并发症的发生风险，同时因影响手术视野而增加手术难度。ESVS指南建议CEA术中转流管的放置与否应由外科医生决定[4]。我国2017年指南不常规推荐放置转流管，而建议在以下情况放置转流管[19]：对侧颈内动脉完全闭塞；颈动脉反流压约50mmHg（1mmHg=0.133kPa）；术中不能耐受颈动脉阻断试验者；术中经颅多普勒超声检查显示大脑中动脉血流减少者；通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者；颅内Willis环代偿不全者；既往有过大卒中，行CEA者。 目前传统的颈动脉支架包括开环支架（支架网孔面积跃5mm2）和闭环支架（支架网孔面积约5mm2）。一般情况下，当支架网孔面积跃7.5mm2时会增加术后30d脑卒中的风险[20]。一项荟萃分析表明，与闭环支架相比，开环支架增加了25%的术后新发脑缺血损伤风险，但并未增加短期及中期脑卒中及死亡的风险[21]。另一项荟萃分析则表明，尽管开环支架与闭环支架相比增加了30d内的致死性卒中发生率，但后期卒中发生率并未增加[22]。同时，支架的选择还应结合病变的情况。开环支架具有较好的柔顺性，因此适用于扭曲的病变；闭环支架柔顺性较差，但能更好地覆盖斑块。ESVS指南建议选择开环支架还是闭环支架应由手术医生判断决定[4]。 近年来双层网状支架的出现实现了柔顺性与斑块覆盖的完美结合，为支架植入后提供持续的栓塞保护。一项纳入105例患者使用双层网状支架治疗颈动脉狭窄的前瞻性单中心研究表明，术后30d内不良事件的发生率为0.9%，在长达72个月的随访中没有出现卒中、神经系统相关性死亡及二次血运重建，支架内再狭窄率仅为1.9%[23]。另一项纳入733例患者使用双层网状支架治疗颈动脉狭窄的前瞻性多中心研究表明，术后1年卒中发生率为0.13%，死亡率为1.1%，再狭窄率为0.82%[24]。这些相关研究的中长期结果均表明，双层网状支架有相对较低的同侧卒中发生率、支架内再狭窄率和靶病变血管重建率，为CAS提供了新的选择。但是，也有研究表明使用双层网眼支架治疗急性脑卒中时，支架早期闭塞率高达56%[25]。因此，对于急性脑卒中患者建议谨慎使用。ESVS指南建议对于择期行CAS的患者，可考虑使用双层网眼支架[4]。 远端脑血管栓塞限制了CAS的运用，而EPD则使CAS的广泛运用成为可能。一项纳入13086例行CAS患者的研究表明，EPD可明显降低围手术期脑卒中及死亡的发生率，且与选择何种支架、是否应用神经生理监测以及是否使用抗血小板药物无关[26]。ESVS指南建议对于行CAS的患者，建议常规使用EPD[4]。最近15年，不同规格型号特点的保护伞层出不穷，从最初的中央血流式保护到后来的斜拉网兜式的侧血流保护，都体现出EPD在对血液动力学以及病理解剖学等方面的研究基础上得到充分的改进。现在导丝相对独立，滤网和导丝可相对移动不会互相干扰，最大程度地减少刺激血管壁，对术中安全性提供了非常大的保证。 EPD分为近端脑保护装置（proximal protection device，PPD）和远端脑保护装置（distal protection device，DPD）。PPD的优势在于导丝通过病变前已将血流进行阻断，最大程度降低斑块脱落的可能，而不足在于需使用较大鞘以及患者因不能耐受顺行血流缺乏而造成神经功能损伤。DPD的优势为手术过程中能保持不间断的脑血流和造影，不足则是在放置前导丝必须通过病变，有斑块脱落导致脑卒中的风险。此外，DPD需要直径大小及形态合适的远端颈内动脉锚定区域。尽管目前国际上DPD的使用更为广泛，但没有任何研究证明其与PPD孰优孰劣。ESVS指南及SVS指南均建议EPD的选择应由手术医生决定[4,8]。 CAS后扩张具有较高的栓塞风险，这跟目前常规使用的DPD不能拦截100μm以下的栓塞颗粒有一定的关系。为解决这一问题，近年来有双重滤过保护的新型球囊合并40μm微孔集成脑栓塞保护装置问世，PERFORMANCE1研究表明30d内脑卒中发生率、死亡率以及术后1年脑卒中发生率、神经相关死亡率和二次手术干预率均为0[27]。近年来国产栓塞保护系统为EPD的使用提供了新的选择，而这些EPD的安全性和有效性均需要更多的循证医学研究来证明。笔者认为，CAS中应常规使用EPD，要根据患者的具体情况选择最合适的EPD。 大于60岁的人群中有5%为痴呆患者，其中20%由脑血管缺血造成。目前推测无症状重度颈动脉狭窄可能与认知功能下降相关，当同时合并脑血流储备不足时，这种下降更为明显[28]。颈动脉狭窄造成的认知功能障碍的可能原因包括栓塞、低灌注和弥散性脱髓鞘病变。一些研究证实颈动脉血运重建能改善无症状颈动脉狭窄患者的认知功能，而认知功能的改善程度与选择何种血运重建方式无关[29,30]。尽管如此，也有研究认为颈动脉血运重建不能改善认知功能，甚至会引起认知功能的下降，这可能与医源性微栓塞、无症状脑梗死、血栓形成、脑血流紊乱以及术后高灌注等相关[31]。因此，对无症状颈动脉狭窄的外科干预能否改善认知功能仍不确定。对于颈动脉狭窄率在70%~99%的无症状患者，ESVS指南与SVS指南不建议在未明确认知功能下降与颈动脉狭窄关联性之前行颈动脉血运重建来预防认知功能的下降[4,8]。笔者认为，颈动脉血运重建能否改善无症状颈动脉狭窄患者的认知功能已成为国内外研究的热点，但关联性仍未确定，因此目前不推荐以改善认知功能为目的行颈动脉血运重建。 症状性颈动脉狭窄患者中有8%~39%存在双侧狭窄[32]。对于此类患者的处理具有一定的挑战性，也存在诸多争议，争议点主要集中在处理顺序以及方法选择。双侧颈动脉狭窄患者一般为无症状或一侧有症状而另一侧无症状，因此应根据病史、临床症状以及彩超或磁共振血管成像所提示的斑块性质来判定引发症状的一侧颈动脉狭窄病变，并对其进行处理。双侧颈动脉狭窄的同期处理会增加高灌注综合征的发生率[33,34]；此外，同期行CAS可能会增加心律失常以及持续低血压的风险[34]，而同期行CEA则可能增加颅神经损伤的风险[33]。因此，大多数学者认为对于此类病变应该分期处理。但也有研究表明，同期行CAS是安全有效的[35]。最新指南对此并没有给出具体建议，但目前多数学者的共识是若同期行双侧颈动脉狭窄的处理，则建议双侧CAS或一侧行CAS而另一侧行CEA，不建议同期行CEA。本中心对1046例双侧颈动脉重度狭窄患者的回顾性研究分析发现，对于单侧分期手术，行CEA和CAS的围手术期并发症发生率分别为5.63%及2.82%，差异无统计学意义[36]。因此，这两种方式都是安全有效的，应根据患者的具体情况而定。 动脉粥样硬化引起的椎动脉狭窄有20%~40%发生于椎动脉V1段[37]。椎动脉V1段狭窄病变的血运重建包括腔内治疗和开放手术治疗。狭窄率大于50%的无症状椎动脉狭窄患者年卒中发生率仅为0.2%[38]，因此ESVS指南不建议对无症状患者行血运重建[4]。由椎动脉狭窄引起的卒中症状表现为头晕、头痛、构音障碍、单侧肢体无力、恶心、呕吐，同时必须排除由直立性低血压、过度使用抗高血压药物、内耳疾病以及心脏原因引起的相似症状。目前多数学者对于椎动脉狭窄病变植入支架持谨慎态度，CAVATAS试验以及后续相继进行的试验结果均没有支持支架植入具有更优越的结果[39-41]。对于狭窄程度为50%~99%的症状性椎动脉狭窄患者，若仅表现为一过性脑缺血发作或脑卒中发作的，ESVS指南不建议常规支架植入，而对于频繁发作的患者，可考虑血运重建[4]。 首例椎动脉V1段狭窄病变的球囊成形术在1981年由MOTARJEME等[42]报道完成。然而，单纯的球囊成形具有较高的夹层发生率、急性血管闭塞率及较低的中远期通畅率。1996年，首例椎动脉V1段狭窄病变的金属裸支架（bare metal stent，BMS）植入由STOREY等[43]报道完成，此后椎动脉支架植入术逐渐发展并完善，但高达16.4%~70%的BMS再狭窄率在一定程度上延缓了此项技术的开展[44,45]。为解决再狭窄问题，KO等[46]在2004年首次报道将用于冠状动脉的药物涂层支架（drug-eluting stent，DES）用于椎动脉狭窄治疗。国内的一项前瞻性对照研究中纳入137例患者，报道BMS术后1年支架再狭窄率为31.1%，而DES为18.4%，差异有统计学意义[47]。同时，荟萃分析也证实DES与BMS相比能显著降低支架内再狭窄率[48,49]。ESVS指南推荐对于计划行椎动脉支架植入术的患者，应优先考虑DES[4]，而中国专家共识均建议将DES作为处理症状性椎动脉狭窄的首要手段[50,51]。 值得注意的是，以上数据都是基于使用冠脉DES得出的，因为在此之前并没有椎动脉颅外段狭窄的专用DES。直至2020年，我国自主研发的两款专用于椎动脉颅外段狭窄病变的DES在国内获批上市，分别为Maurora雷帕霉素药物洗脱椎动脉支架（北京雅伦生物科技公司）以及Bridge雷帕霉素药物洗脱椎动脉支架（上海微创医疗公司），为椎动脉V1段狭窄病变的治疗提供了新的选择，但仍需大规模前瞻性对照试验来证明其中长期的安全性和有效性。目前并没有专门用于椎动脉狭窄支架植入的术中保护装置，由于椎动脉远端直径一般较细，因此用于颈动脉的术中保护装置大多不能使用。 椎动脉狭窄的开放手术主要包括椎动脉转位术（移植到颈总动脉、颈内动脉、甲状颈干及锁骨下动脉）、椎动脉内膜剥脱术、椎动脉搭桥术、邻近小血管重建椎动脉术和静脉移植重建术，其中以椎动脉-颈总动脉转位术（vertebral-carotid transposition，VCT）使用最广泛。VCT在1979年由ROON等[52]率先报道，随后的研究显示其5年、10年通畅率分别为89.3%、88.1%[53]。但VCT操作难度和手术创伤较大，国外报告术后30d的脑卒中/死亡发生率为2%~7%，颅神经损伤发生率为1%~13%，霍纳综合征的发生率为2%~21%[4]。国内天坛医院对15例开放手术重建颅外段椎动脉的患者进行回顾总结，报告术后脑梗死1例，不完全性霍纳综合征3例，随访26个月吻合口及桥血管均通畅，无新发脑梗死和颅内缺血表现[54]。椎动脉内膜剥脱术因部位深在，手术难度明显大于CEA。尽管国内已有中心开展相关工作，但病例数相对较少，技术未得到推广。对于椎动脉狭窄的外科治疗，尽管发达国家目前已有开展，但整体数量偏少，不足以形成有力的循证医学证据。虽然SVS指南建议对于症状性椎动脉狭窄患者行VCT治疗[8]，但结合目前国内实际情况，相关中国专家共识不推荐将外科治疗作为椎动脉狭窄的首选方式，而是作为腔内治疗的备选方案[50,51]。 目前，对于无症状椎动脉重度狭窄患者不建议血运重建；对于症状性椎动脉重度狭窄，除非症状频繁发作同时排除其他病因导致的相似症状时才考虑行血运重建。对于椎动脉的血运重建应持谨慎态度。我国针对椎动脉狭窄的血运重建起步较晚，近年来腔内治疗的开展逐渐增多，且出现用于椎动脉狭窄的国产专用支架；而开放手术由于难度大，并发症多，因此未在我国得到广泛推广。目前缺乏比较开放手术与腔内治疗的临床随机对照研究，因此未来国内对于椎动脉的治疗，应更多关注开放手术的开展以及两种血运重建方式疗效的对比。 颈动脉及椎动脉狭窄疾病（特别是颈动脉狭窄性疾病）的早期发现和治疗是预防脑卒中的关键。术前通过对患者的综合评估，多学科紧密结合选择最优的血运重建方案，而术中规范的手术过程是预防围手术期及中远期并发症的关键。治疗方法的选择在参考指南的同时，也需结合术者对治疗方法的熟练程度，只有这样才能使患者得到最大获益。随着技术的发展，腔内治疗系统也愈加完善，对于复杂病变的解决将会更加有力，而医师优秀的技术在良好的器械辅助下也会得到进一步的体现。同时，外科手术治疗方式也会在未来继续创新，类似TCAR等新技术亦会得到充分发展，为治疗策略提供更多的可能，而新型支架的应用将会为治疗颈动脉疾病提供强力支撑。 相对于颈动脉狭窄，椎动脉狭窄在治疗方法的比较方面相对缺乏。针对我国患者开展的颈动脉狭窄大规模多中心前瞻随机对照试验也仍未开始，目前对颈动脉及椎动脉的治疗都是参考欧美指南。因此，作为能同时掌握腔内与开刀手术的血管外科医生，更应担当起相应的责任，建立起更适合中国患者的指南。 [1] GBD 2019 STROKE COLLABORATORS. 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