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跟诊冯老：从厥阴论治心慌气短案 孟某，女，40岁，2024年1月17日 初诊 心慌气短6年，盆腔炎3年，腰腹疼痛，乏力，头晕，眠差多梦，汗出少，恶寒，足冰凉，口干，偶口苦，眼干，二便正常，苔白脉细弦稍数。平素月经量少，本月未行经。曾剖腹产2次。 辨六经：厥阴病 辨方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 处方：柴胡12g黄芩10g天花粉12g生龙骨15g生牡蛎15g桂枝10g炮姜10g当归10g白芍10g川芎6g生白术18g泽泻18g茯苓15g炙甘草6g 七剂，水煎服，日一剂。 按：本案患者症状颇多，有寒证、热证、虚证及水饮，该从哪方面切入以达整体治疗呢？经方六经八纲辨证给出答案是：（1）先辨病位：口干、口苦、眼干、眠差多梦，属上热津虚，足冰凉、腰腹疼痛属下寒，属半表半里证。（2）辨病性：病程较长，而且足冰凉，说明机能沉衰，陷入阴证。（3）辨兼夹因素：月经量少、腰腹疼痛为血虚，心慌气短、乏力头晕为水盛。综上所诉，辨六经为半表半里之阴证属厥阴病，兼见血虚水盛，辨方证为柴桂姜汤合当归芍药散。 2024年3月18日 二诊 服上方14剂后，心慌气短明显好转，刚服药时胃有肠鸣音、期间便溏2次，下肢凉，劳累、月经前可见心慌气短，月经后、受凉则腰腹疼痛。苔白，脉细弦。 上方泽泻减至12g。七剂，水煎服，日一剂 按：服药后心慌气短明显好转，口干、口苦、眼干、眠差多梦等上热症状消失，期间出现肠鸣、腹泻便溏，劳累、受寒及月经前后出现心慌气短。从治疗前后来看整体症状缓解，但刻下症状而言下寒重，故减甘寒的泽泻用量。 答疑：本案六经辨证为厥阴太阴合病？还是厥阴病？ 近期老师答疑过程中，曾将柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散归为厥阴病。老师答疑内容如下： 《伤寒论》、《金匮要略》里养血的方子就是当归芍药散，当归芍药散是太阴为主。虽然有个芍药、泽泻，要严格来说它有阳明，但是整体来说，还是治太阴，我们叫厥阴太阴合病（柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散）。所以这里大体上这么判断，要细分一个一个药，那芍药甘草汤怎么分，归六经怎么归？实际也很简单，这个药性，本草石之寒温，这就是八纲。芍药是凉的，凉的是阳明，甘草温的，温的治太阴，所以阳明太阴合病这两药。说起来我们以前归类也没这么容易，也不那么明显，但细分析，归类就这么归，甘草归哪一类呀？ 这里不好说，怎么归类得看临床症状，甘草一味药治疗什么的，一味药治咽喉疼的，咽喉痛属少阳呀，所以这里头属少阳也行。根据症状来，甘草桔梗在一起那就比较明显了，与桔梗在一起就治疗少阳了，清热的，这个热不是阳明的热，是半表半里的热，是根据症状来判的。这里归类也比较难，以前没搞过。所以，归六经就这么探讨，这本书就搞这个，我们搞了以后遇到一些问题。 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，我写过厥阴太阴合病。如果遇到了柴胡桂枝甘草汤合五苓散，怎么归类？辨证怎么辨？辨六经柴胡桂枝干姜汤是厥阴病，五苓散是太阳阳明太阴合病，既然以前用过说过，合方了，有五苓散证，有柴胡桂枝干姜汤证，辨六经是厥阴太阳阳明太阴合病，对吧？对！但是我一想，类似的可多了，干脆就叫厥阴病算了。 为什么干脆叫厥阴病？你看乌梅丸是两类药，一类热药，一类凉药，苦寒的黄连、黄柏，剩下的都是热药，当归也都是温药补血的，叫厥阴病，没叫阳明太阴合病啊！怎么归到厥阴呀？是根据症状，“厥阴之为病，消渴，气上撞心……”，符合这个提纲。这里头什么叫对呀？所以没有绝对，只有相对！ 所以，我们说当五苓散辨证的时候就是太阳阳明太阴，如果合到柴胡桂枝干姜汤里头，这些症状实际就是厥阴病上热下寒嘛，主要在半表半里，不是在里，所以这样叫厥阴病就完了。当然比如说厥阴太阴阳明太阳合病也没错，实质是厥阴病，一个概念，一个样，不是单纯的太阳了，有表吧，有表，头汗出微恶寒，有表但不能单纯（治表），而治半表半里。 所以，这里头关于六经的概念，逐渐的探讨，以前都按经络脏腑讲不通，现在按六经八纲讲，有时也会遇到困难，还都在探讨。 体会： 1、本案有没有表证？要不要解表？ 本案难点在于有没有表证？要不要解表？因为症见“汗出少、恶寒、腰痛”，似有表证。但是，冯老没有单纯从表邪里饮论治，而是从半表半里阴证厥阴病下手，取得显著疗效，此正是学习本案的意义所在。 一般来说，口干、口苦、眼干为津虚而热，可见于里证或半表半里证。但是，本案除上热之外，还有足冰凉之下寒甚，月经量少、脉细之血虚，此乃“血弱气尽”之表现，说明邪已传半表半里，因下寒甚即陷入阴证厥阴病。正邪交争，欲向外解，则见腰痛、汗出恶寒，似为表证，实为半表半里之症状反应；邪无出路而上冲，则见心慌气短、头晕、眠差多梦，即“气上撞心”；口干、口苦、眼干乃津虚而热，即“消渴”也；下寒常兼血虚水盛，且头晕心慌、腹痛等亦支持水饮证。综上所述，辨六经为厥阴病，兼血虚水盛，治疗当清上温下，养血利水，辨方证为柴桂姜合当归芍药散。 本案邪传半表半里，不能解表，只能和解，胡老谓之为“定法”。他在论述半表半里证的治则时指出：“正气不支，退于半表半里，借助其间一切脏腑组织功能共同驱病邪”，“表证可汗，里证可吐、可清、可下而解，半表半里邪无出路，只能借道而祛邪外出”。冯老在此基础上，进一步指出桂枝于半表半里方证中，起引邪外出作用。所以说，本案病位不在表，无表证，不能解表。 2、辨病位，是六经辨证的起始，亦是精准辨方证的前提。 “心慌气短、汗出恶寒、乏力头晕、腰痛”乍一看，似乎符合表不解、水饮上冲的病机，可能会联想到苓桂剂。这是简单的对条文套方，简单的“抓主症”，而忽视整体辨证。 冯老在《经方医学讲义》中指出：精准辨证需把握六经层面和方证层面，六经层面是对方证所属病位、病性及兼夹因素的确认，方证层面是立足临证做整体、动态的证候分析，以及类似方证的精细鉴别。辨六经首辨病位，只有病位确定，才能有的放矢，更进一步思辨。如果辨病位错误，将是原则性错误。因此，需要我们在此多下功夫。 3、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 （1）柴胡桂枝干姜汤 《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 《金匮要略·疟病脉证并治》附方（三）：柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。 本方证有往来寒热、胸胁满微结，存在半表半里之柴胡证。但因已发汗而复下之，致正气损伤、津血不足而陷入半表半里阴、寒、虚之厥阴病。方药以小柴胡汤化裁，因胃不虚而不用人参、大枣；因胃无停饮不呕而去半夏、生姜；口渴因津液内竭之阳微结而成，故加天花粉、牡蛎甘寒解渴润下，干姜温下寒；桂枝甘草解未尽之表邪，降上冲之逆气。辨证要点为：四肢厥冷、口干或苦，大便硬者。 （2）当归芍药散 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第5条：妇人怀娠，腹中绞痛，当归芍药散主之”。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第17条：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。 胡老注：“芍药缓挛急而治腹痛，当归、川芎调经血并兼补虚，茯苓、白术、泽泻利小便而逐水气，故治血虚血瘀及水湿停滞的腹中急痛症，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利而有血虚水盛的表现者。” 从方药分析辨归经：芍药微寒，主在养血，泽泻甘寒，主在利饮，众药主在温中养血化饮，故方证当属太阴病。另，冯老首提“血虚水盛”一词，血虚乃指津血不足，水盛为痰饮内盛，血虚水盛属里虚寒，六经辨证属太阴，当归、白芍、川芎养血，茯苓、泽泻、白术利水，养血利水正对“血虚水盛”病机。辨证要点为：腹痛拘急、头晕心悸、小便不利者。 （3）柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的应用 胡老对此方的应用，经验丰富，出神入化。在陈雁黎老著作中记录胡老的“真传一句话”：“我常以本方（柴桂姜汤）合当归芍药散合用，深有体会，凡久病津血不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。” （整理者：肖传宇 吴灿 苗志学） |
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